中医治疗知情同意书.docx

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1、常用中医治疗知情同意书患者姓名I性别设龄I科别II病后号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有,需要进行下列：针灸口电疗口火罐口刮痴推拿口按摩及治疗。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痴、推拿、按摩等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险和

2、对策。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痛、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值,甚至无明显效果；2 .我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3 .我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有

3、效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；4 .我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5 .我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6 .我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7 .我理解电疗及拔罐、刮痴后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、喑红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8 .我理解针灸、火罐、刮痴、推拿按摩均会使皮

4、肤表面产生疼痛，属正常现象；9 .我理解治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗：10 .我理解行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11 .我理解治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12 .我理解在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构之骨科、伤科、推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责；13 .我理解患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。14 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，

5、或者在治疗或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。15 .我理解有可能发生其他不可预见的意外情况。特殊风险或主要高危因索我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日时分患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多次、按疗程进行。 我并未得到治疗百分之百有效的许诺。患者签名签名日期年月日时一分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签名与患者关系年月日时分