最新：稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）.docx

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1、最新：稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）冠心病是临床上常见的心血管疾病之一，严重威胁人类健康，疾病负担较大1。心理问题不仅影响冠心病的发生、发展和治疗，同时还影响患者预后2。心脏疾病与心理疾病二者互为因果，互相影响，并可导致病情恶化3。该问题在基层临床实践中尤为突出。目前已有稳定性冠心病基层诊疗指南（2023年）4稳定性冠心病基层合理用药指南5和冠心病心脏康复基层合理用药指南6等可指导基层医师对冠心病进行规范诊疗，但尚缺乏稳定性冠心病（stab1ecoronaryarterydisease,SCAD）合并心理问题诊疗的基层规范，为此中国医师协会心血管内科医师分会双心学组、北京医

2、学会心脏心理分会组织相关专家，遵循中华医学会心血管病分会关于心血管疾病指南或专家共识制定及文件撰写规范的建议，参考中华医学会心血管病学分会2018年颁布的稳定性冠心病诊断与治疗指南7、欧洲心脏病学会（ESC）2019年发布的慢性冠状动脉综合征的诊断和管理指南8和ESC2019年发布的抑郁与冠心病立场文件9等指导性文件，结合领域内新的循证医学证据，经过心血管内科、精神心理科、全科以及中医科等多学科专家的多轮讨论，制订了本共识。本共识针对SCAD合并心理问题的流行病学、发病机制、诊断和治疗、基层随访及管理等内容进行了阐述，旨在为基层医疗卫生机构的全科医师、心血管内科医师接诊成年SCAD患者提供指导

3、。一、概述（一）定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，其与冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（冠心病）10。冠心病主要包括两大类，即SCAD和急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）11oSCAD亦称为慢性冠状动脉综合征（chroniccoronarysyndrome,CCS）,主要分为3类，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、ACS之后稳定的病程阶段8。慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常

4、为一过性的胸部不适，典型临床表现为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，患者通常无症状，处于长期、静止、无典型缺血症状的状态7。SCAD合并心理问题是心脏心理（双心）疾病的一种。双心医学是研究和处理心血管疾病合并精神心理问题的学科，是从身体、心理、社会整体上防治双心疾病的学科体系，最终目标是改善患者心血管疾病的预后，实现患者躯体和心理康复，达到心身同治的目的12z

5、13o现有研究显示抑郁、焦虑是SCAD患者最常合并的心理问题，且二者对SCAD患者预后影响很大，故本共识聚焦于解决SCAD患者抑郁、焦虑的心理问题。临床上常使用的抑郁概念包括抑郁情绪、抑郁状态和抑郁障碍。抑郁情绪可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要特殊的医学处理。抑郁状态是一组以明显的抑郁心境为主要特征的综合征，往往表现为病理性情绪、行为和躯体化症状，持续时间较生理性抑郁情绪略长，需要医学处理。抑郁障碍是指由各种原因引起、以明显而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍，持续时间超过2周，对患者社会功能有明显影响，达到临床诊断标准，须由精神心理科医师予以诊断，并进行积极治疗14o临床上常

6、使用的焦虑概念包括焦虑情绪、焦虑状态和焦虑障碍。焦虑情绪的主观体验是紧张和担心，客观表现包括运动性不安，如搓手、来回走动等。焦虑情绪可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要医学处理。焦虑状态常伴有多种躯体症状的主诉，包括肌肉紧张、头部不适以及口干、出汗等自主神经功能紊乱的症状，焦虑状态需要医学处理。焦虑障碍表现为过度地害怕和焦虑，导致个体、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域的功能明显受损，达到临床诊断标准，须由精神心理科医师予以诊断，并进行积极治疗15o（二）流行病学据中国心血管健康与疾病报告2023概要报道，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段,据推测心血管病现患病人数3.3亿，其中冠

7、心病1139万人16。心理问题不仅影响冠心病的治疗，同时还对患者的预后造成不良影响。大量研究显示，抑郁和焦虑是心血管疾病发病和预后不良的预测因子17,18,19。焦虑使冠心病患者的死亡风险增加21%20抑郁可使无冠心病的患者未来发生冠状动脉事件的风险增加30%o冠心病患者抑郁发生率为15%30%21,经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryinterventionzPCI）术后，冠心病患者抑郁、焦虑的发生率分别为36.09%、46.10%22o此外,冠心病患者抑郁的发生率具有性别差异，女性急性心肌梗死后抑郁的发生率是男性的2倍23二、危险因素和发病机制（-）SCAD合并抑

8、郁、焦虑的危险因素SCAD的危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、遗传因素、体力活动减少、男性、年龄（中老年）、吸烟、饮酒、精神心理应激、抑郁、抑郁的危险因素包括女性、年龄（2150岁）、社会经济地位低、人格特征（焦虑、抑郁、冲动）、社会环境（儿童负性事件、离异等）、躯体疾病（冠心病、糖尿病、帕金森等）、精神活性物质的滥用和依赖、药物因素等。焦虑的危险因素包括遗传因素、社会环境（儿童负性事件等）、认知行为、人格障碍、躯体疾病等。综上所述，SCAD患者合并抑郁、焦虑的危险因素包括遗传因素、人格特征、人格障碍、社会经济地位低、社会环境（儿童负性事件、离异等）、躯体疾病（糖尿病、帕金森等）、精神活性

9、物质的滥用和依赖、药物因素等24。（二）发病机制SCAD合并心理问题的病理生理机制主要包括免疫-炎症反应、凝血系统激活、下丘脑-垂体-肾上腺（hypotha1amic-pituitary-adrena1axis,HPA）轴亢进、交感-肾上腺髓质系统激活、自主神经功能紊乱、内皮功能损伤、5-羟色胺（5-hydroxytryptaphane,5-HT）系统紊乱等25,26o抑郁、焦虑、心理应激或其他负面情感等可能通过HPA轴、5-HT系统等多种途径联合作用，促使心血管疾病的发生、发展,影响SCAD患者预后不良。而SCAD患者体内炎症水平较高、凝血系统异常、内皮功能损伤，容易出现神经-内分泌-免疫系

10、统紊乱，导致抑郁、焦虑的发生27。三、识别、诊断与转诊（-）SCAD的诊断标准SCAD的诊断具体可参考稳定性冠心病基层诊疗指南（2023年）4 o不同类型SCAD的诊断要点见表1。1SCM汾S中具诊IKaf1MMMMSZfiMm1InM9表1SCAD分型及其诊断要点（二）SCAD合并抑郁、焦虑的筛查与诊断1.SCAD合并抑郁、焦虑的临床表现：SCAD合并抑郁、焦虑的患者临床上除表现出SCAD相关症状外，同时合并抑郁、焦虑的症状。SCAD的相关症状包括胸闷、胸痛、气短、喘憋、心悸、恶心、出汗、发抖等。抑郁的临床表现以心情低落为主，其他表现还包括兴趣丧失、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念

11、，并有其他认知、行为和社会功能异常28。焦虑在临床上主要表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状，惊恐发作是急性焦虑发作的表现，患者可能出现濒死感、四肢发麻、呼吸困难等症状29。2 .其他相关病史：询问高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、抑郁和焦虑等病史，以及家族心血管疾病病史和家族抑郁、焦虑病史也有助于此类患者的识别。3 .体征：SCAD合并抑郁、焦虑的患者，情绪激动时可出现第1、2心音同时增强，胸痛发作时常见心率加快、血压升高、皮肤发冷、出汗，还有可能出现一过，性第3、4心音和二尖瓣关闭不全4,30,31。4 .辅助检查：常规检查包括，心电图；实验室检

12、查，如心脏标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏心肌肌钙蛋白1（hs-cTNI）、B型利钠肽等、凝血指标（D-二聚体等）、血常规、肝肾功能、血脂等；超声心动图如左心室射血分数（1VEF）、左心室短轴缩短率（1VFS）、室壁运动等；胸部X线。患者近期如有胸痛或心脏不适症状，和/或上述指标有异常,建议进一步于上级医院就诊，进行以下检查24h动态心电图、胸部CT、冠状动脉CT血管成像CoronaryarteryCTangiograPhy,CCTA）、冠状动脉造影、心肌核素显像及核素负荷试验等，以明确冠状动脉病变及心肌缺血情况32。5 .心理问题的初筛与评估：可采用三问法对可能有心理问题的患者进行

13、初筛。3个问题分别为是否有睡眠不好，已经明显影响白天的心理状态或需要用药？是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现原因？。如果有2个及以上回答是,则患者存在心理问题的可能性约为80%27z需进一步进行抑郁、焦虑评估。抑郁评估：采用90秒4问题询问法、2项患者健康问卷(patienthea1thquestionnaire-2,PHQ-2W寸SCAD患者进行抑郁初筛。若PHQ-2得分3分或90秒4问题询问法4个问题均为阳性，则需进一步采用9项患者健康问卷(patienthea1thquestionnaire-9,PHQ-9)进行抑郁评估33oPHQ-9是

14、临床上常用的抑郁自评量表，用于评估患者近2周内的抑郁情况。焦虑评估：采用90秒4问题询问法对SCAD患者进行焦虑初筛,若有2个及以上为阳性，则需进一步采用广泛性焦虑评估量表-7(genera1izedanxietydisordersca1e-7zGAD-7)进行焦虑两古34oGAD-7是临床上常用的焦虑自评量表，用于评估患者近2周内的焦虑情况。研究显示，PHQ-9评估抑郁的特异度为82.5%、敏感度为88.3%,GAD-7评估焦虑的敏感度为86.4%、特异度为85.8%35o抑郁、焦虑的筛查和评估量表见附件1O小结:在临床表现、病史、体征的基础上，结合心电图、心脏标志物、超声心动图、CCTA或

15、冠状动脉造影、抑郁或焦虑相关量表等的检查结果,识别及诊断SCAD合并抑郁、焦虑的患者。（三）鉴别诊断SCAD患者出现胸闷、胸痛等不适症状时，基层医师可通过病史、症状、体征及客观检测指标，如心电图、心脏标志物、超声心动图和胸部X线等，初步判断是因心理问题导致的，还是ACS发作以及冠心病以外的心脏疾病、非心脏疾病（如消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、皮肤疾病等）导致的。对于无法明确诊断的患者，需及时转诊上级医院。（四）转诊建议1.SCAD合并严重抑郁、焦虑障碍的患者需转诊精神心理科。2.SCAD合并心理问题的患者若存在沟通障碍、人格障碍、精神障碍等，需及时转诊上级医院精神心理科。3.SCAD合并心理问题的患者发生ACS,紧急处理后，需及时转诊上级医院。4.SCAD合并心理问题的患者治疗后症状控制不理想，需转诊上级医院。5.SCAD合并心理问题的患者惊恐发作，紧急处理后未缓解，需及时转诊上级医院。6.SCAD合并心理问题的患者发生胸闷、胸痛等不适症状,不能明确排除器质性病变时，需及时转诊上级医院。7.SCAD合并心理问题的患者有自杀倾向时,需及时转诊上级医院精神心理科。四、治疗对于SCAD合并抑郁、焦虑的患者,应在SCAD常规治疗的基础上,对抑郁、焦虑进行干预。(-)生活方式干预1 .相关知识科普：对患者进行SCAD合并心理问题的知