病历管理制度.docx

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1、病历管理制度（一）目的为准确及时、完整规范记录医疗活动全过程，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全特制定本制度。（二）适用范围本制度适用医院。（三）参考文件病历书写基本规范（卫医政发（2010）11号）、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（国卫办医发（2016）24号）、医疗质量安全核心制度要点及医疗质量安全核心制度要点释义。（四）名词定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（五）基本要求1 .病历书写参照病历书写基本规范（卫医政发（2010）11号）、住院病案首页数

2、据填写质量规范（暂行）（国卫办医发2016）24号）及医院相关制度执行。2 .病历管理为了加强本院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，制定如下规定。3 .病历质控医院病案管理委员会主要负责全院病历质量检查工作，病历质量控制范围包括：门（急）诊病历和住院病历。（1）门（急）诊病历质量管理医务部质控科、门诊办每月组织专家及相关人员对全院上个月的门（急）诊电子病历按总数的3-5%进行抽查评分，要求每位门诊医师必须有抽到一定比例的门诊病历，对不合格病历的专科或医生下发整改通知书和进行追踪检查，每月检查结果给予通报，并按医院相关奖惩

3、办法进行处罚。（2）住院病历质量管理1）各科室质量管理小组要切实发挥作用，科主任要重视病历质量管理，要定期召开质管小组会，讲评病历质量，奖优罚劣。2）各科质管医师要认真履行职责，严格审查本科病历，进行评改。3）病案室由专人负责病历质量控制，认真审评出院病历，对存在问题的病历除做好登记外，及时通知科室医师整改，并每月将各科病历质量结果报医务部。4）医院定期组织职能部门下科室检查医疗质量，尤其是住院患者病历、合理用药等情况。5）每个月抽查部分出院病历，由在职科主任、副主任等专家按终末病案评价标准考评，检查情况由医务部汇总并向个人反馈及在医院OA上通告。6）设立网上监控运行病历，由医务部、质控科及药

4、学部动态监控医疗质量，重点监控运行病历、医嘱用药等质量情况。7）医务部、质控科在每月度病历质量检查后将在OA公布医疗质量检查的结果，并将检查中发现的乙级病历、丙级病历及不完整病历按照医院奖惩管理办法进行处置。4 .病案的保管（I）门（急）诊病历由患者保管，留观患者病历由急诊科负责保管。（2）患者住院期间，其住院病历由所在科室负责集中、统一保管。（3）出院患者的病案由病案科负责保管。病历保持时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。5 .病案的查阅及复印（1）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。（2）本院临床、教学、科研人员

5、查阅病案时，不得随意带出病案科。特殊情况必须借出时，须经医务部批准，方可到病案科办理借阅手续并按期归还，借出的病案必须妥善保管，不得涂污、撕页、转借及复制。（3）外单位人员查阅病案时须按国家卫健委医疗机构病历管理规定要求提供有关证明材料，经医务部批准后方可查阅或复印病历资料，复印的内容不得超越有关规定。（4）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以办理。（5）医务部（或病案科）对复印后经申请人核对无误的病历资料加盖证明公章，并按规定收取工本费。6 .病案的封存发生医疗事故争议时，医务部应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，并填写医学资料封存协议书，封存的病历由医务部负责保管，封存的病历可以是复印件。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。