2024年度山东预防医学会科技进步奖申报书项目基本情况.docx

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1、2024年度山东预防医学会科技进步奖申报书一、项目基本情况评审组：序列号：档案号：项目名称中文英文主要完成人主要完成单位主题词是否可以公布密级及保密期限申报学科课题经费（万元）任务来源具体计划、基金的名称和编号：计划名称项目名称负责人起止年限经费是否结题项目时限起始结束第完 成 人 单 位 ,. 思 见负责人签名公章年 月 日推 荐单位思见负责人签名公章年 月 日评 审 办 审 核见负责人签名公章年 月曰二、推荐单位意见推荐单位通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真推荐意见（限500字）声明：我单位严格按照山东预防医学会科学技术奖奖励办法（试行）及其实施细则的有关 规定和山东预防医学会科学

2、技术奖励委员会办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容 及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合相关规定的推荐资格条件，推荐材料全 部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规 定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工 作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照山东预防医学会科学技术奖励委员会办公室的 有关规定和要求，认真履行作为申报单位的义务并承担相应的责任。单位（公章）（限Iooo字）三、项目简介四、项目详细内容（限5页，请勿修改边框，可包含图表）（一）立项背景（二）详细科学技术内容（三）发现、发明及创新点（四）保密要点（五）

3、与国内外同类研究或技术的综合比较五、客观评价（限1页）六、应用情况和效益（限2页）1.推广应用情况（限1页）应用单位名称应用技术起止时间应用单位联系人 /电话经济效益（万 元）应用概述:2.主要经济效益（限500字）3.主要社会效益（限500字）七、主要完成人情况表姓名性别排名出生年月出生地国籍身份证号民族党派学会兼职职称职务工作单位所在地办公电话通讯地址邮政编码邮 箱移动电话毕业院校毕业时间文化程度专 业最高学位曾获荣誉与奖励对本项目的主要学术（技术）贡献：（限300字）声明：本人遵守山东预防医学会科学技术奖励办法（试 行）及其实施细则的有关规定和山东预防医学会科学技 术奖励委员会办公室对推

4、荐工作的要求，保证所提交材料 真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家 秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯 他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接 受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年 月日声明：本单位确认该完成人情况表 真实有效，且不存在任何违反中 华人民共和国保守国家秘密法和 科学技术保密规定等相关法律 法规及侵犯他人知识产权的情形。 如产生争议，愿意积极配合调查处 理工作。单位（盖章）年 月日八、完成单位情况表单位名称排 名单位性质传真联系人联系电话移动电话电子邮箱通讯地址邮政编码由3箱移动电话银行户名银行帐号开户行王要贡献：（限6

5、00字）声明:我单位严格按照山东预防医学会科学技术奖奖励办法（试行）及其实施细则的有关规定 和山东预防医学会科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附 件材料进行了严格审查，确认该项目符合相关规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实， 且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法 规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我 单位承诺将严格按照山东预防医学会科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行 作为申报单位的义务并承担相应的责任。单位（公章）年 月日九、主要论文列表序号论文名称发表刊物发表

6、时间作者顺序影响因子他引次数证明材料第一完成人是 否参与（注：列出10篇代表作）承诺：知识产权归国内所有且无争议，上述论文未在本奖励及其他省社会力量奖 励及以上科技奖获奖项目中使用。以下情况和规定已向所有未列入项目主要完成 人的作者明确告知并征得同意：上述论文用于推荐本年山东预防医学会科学技 术奖；山东预防医学会科学技术奖获奖项目所用论文将不得再次参评其他省社 会力量科技奖励。其中，未列入项目主要完成人的第一作者、通讯作者（含共同 第一作者、共同通讯作者）已出具知情同意书面签字意见，与其他作者的有关知 情证明材料均存档备查。因上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证 据，本人愿意承担相应责任，并接受处理。第一完成人签名:十、本项目曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）十一、主要附件目录序号附件名称附件类别