消化内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（急性胆管炎诊治病例）.docx

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1、消化内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日消化内科急性胆管炎诊治病例分析专题报告【一般资料】男性61岁，农民【主诉】主因：间断腹痛5天加重1天入院。【现病史】患者于入院前5天无明显诱因出现腹痛，以占上腹部 疼痛明显，呈阵发性,给予止痛药物后可缓解,近1天来上述 症状加重，上腹部疼痛加剧，呈进行性加重，给予止痛药物肌 注后不缓解，不伴恶心、呕吐，不伴发热,在家未予治疗，为求 进一步诊治而来我院,肺及上腹部CT示：1.左肺上叶钙化斑 2.胆总管下段多发结石,胆道系统扩张3.副脾4左肾囊肿? 遂以：急性胆管炎收入我科。自发

2、病以来，神清，精神差，饮 食尚可,大便稀,小便正常【既往史】患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年,平素 未口服药物,否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝 炎、结核及其他传染病病史，无外伤、手术及药物过敏史。 预防接种史不详。【查体】查体：体温36. 5。C脉搏75次/分呼吸20次/分血压 13070mmhg发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰，未闻及干 湿性啰音。心脏浊音界不大,心律75次/,律整,各瓣膜听诊 区未闻及明显杂音。腹软,右上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧 张，墨非氏征阳性,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。 四肢肌力

3、、肌张力正常。双侧克氏征阴，巴氏征阴性。【辅助检查】肺及上腹部C示：1.左肺上叶钙化斑2胆总管下段多发 结石,胆道系统扩张3副脾4左肾囊肿？【初步诊断】1.急性胆管炎;2.胆总管结石诊疗计划【鉴别诊断】结肠肿瘤；常为排便习惯改变，多表现为排便次数增加、 瞑泻、使秘、或龚便中带血，脓液或粘液。常可触及瞑部肿 块,CT检查及肠镜检查可助鉴别【诊疗经过】L送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质待结果回报 以指导进一步临床用药;2.给予静点抗生素，胃黏膜保护药 等治疗【临床诊断】1.急性胆管炎;2.胆总管结石诊疗计划【病例分析/讨论】入院后静点：盐酸左氧氟沙星、泮托拉嗖及对症支持治 疗，密切观察患者病情变化。正住院治疗三天后患者症状消 失，转普外科手术治疗。