肾病内科肾功能不全诊治病例分析专题报告.docx

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1、肾病内科肾功能不全诊治病例分析专题报告【一般资料】男70岁农民【主诉】全身乏力3年，加重1天【现病史】该患者于3年前诊为慢性肾功能不全，病情时好时坏。 3个月前开始透析，今日自觉乏力加重，遂来诊，为求系统 治疗，以“肾功能不全”之诊断收入我病区。病来无皮疹、 脱发、光敏感、关节痛等症。现症见：周身乏力不适，时有 神志不清，心悸、胸闷气短，双下肢寒凉，偶有咳嗽、咳痰、 痰不易咳出，双眼睑浮肿，双手浮肿，纳少，夜眠尚可，无 尿，大便尚可。【既往史】慢性肾功能不全3年余；高血压病10年余，血压最高 达180/9OmmHg,未系统监测及用药，现血压控制尚可；贫 血1个月，糖尿病病史15年，否认冠心病病

2、史。【查体】体温：36.4C脉搏：68次/分呼吸：18次/分血压： 13080mmHg时有神志不清，语声低微，面色萎黄，形体适 中，发育正常，轮椅推入病室，查体合作。舌质暗淡，苔薄 白，脉沉细。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋 巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑浮肿，睑结膜色淡，巩膜 无黄染。口唇无发组，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗， 气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未 触及肿大。胸壁指压痕（-）,双肺听诊呼吸音减弱。心前区 无隆起，心界叩之不大，心律68次/分，心律齐，心音低钝， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁指压痕（-）, 无压痛，无反跳痛及肌紧张，

3、双侧上、中输尿管区压痛（-）, 肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-）,移动性浊音（-）,双 上肢指压痕（-）,双下肢指压痕（-）。双下肢足背动脉搏 动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】尿素45.0mmoll偏高，肌酎650umoll偏高，尿酸 565ImoI/1偏高,胱抑素C816mgl偏高,微球蛋白27.92mgl 偏高,二氧化碳17.8mmoll偏低,钾5.9mmoll偏高【初步诊断】1、慢性肾功能不全CKD5期2、3级高血压病3、肾性贫 血4、2型糖尿病【鉴别诊断】该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症, 故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。【诊疗经过】内科二级护理。

4、低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食。血压日 一次测完善相关入院检查，明确诊断。血液透析，一周二次。 予重组人促红素注射液40001U皮下注射。低分子肝素钙 5000IU加入注射用水Iml中，每周三次透析时用。予改善肾 功能治疗。左卡尼汀LO加入0.9%氯化钠20ml日一次静推。 碳酸氢钠注射液15Oml日一次静点以纠正酸中毒、葡萄糖酸 钙IOmI加入5%葡萄糖20ml日一次缓慢静推以纠正低钙高 磷血症。【临床诊断】1、慢性肾功能不全CKD5期2、3级高血压病3、肾性贫 血4、2型糖尿病【病例分析/讨论】引起肾功能不全的原因可概括如下：L肾脏疾病：如急 性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，化学毒物和生物 性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和先天性肾 脏疾病等。2.肾外疾病：如全身性血液循环障碍，全身代谢 障碍以及尿路疾患（尿路结石、肿瘤压迫）等