DRG付费下医院应抓住这4大关键因素.docx

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1、DRG付费下医院应抓住这4大关键因素DRG支付改革是医保精准支付的方式之一，这与原来的 按项目付费明显不同。根据疾病诊断和治疗方式以及复杂程 度，将患者住院期间药品、耗材、诊疗服务等全部费用打成 一个包，按事先明确好的标准收费与支付。医保基金主动购 买，患者个人出多少事先做到心里有数。医保支付方式的改变，医院的经营发展也将发生巨大的 变化。从原本的“多做多得”将变为“做精做专”。医院不 仅需要研究DRG支付方式的核心公式，还需要结合医院实际 情况进行多方位的调整。Oh影响医院钱袋子的四大关键因素以DRG点数法为例，我们根据DRG医保支付的公式来分 析，医保支付标准=（DRG病组基准点数X医院系

2、数X调整系 数）X点值。核心要素包含了以下四点，DRG病组基准点数、 医院系数、调整系数、点值。换句话说，这些都是直接影响 医院医保收入多与少的关键因素。基准点数：在基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费 的总额预算内，根据各病组均次费用与所有病例的例均费用 的比例关系确定相应的病组基准点数。医院系数：按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数。调整系数：考虑标杆倍率（结算总费用/标准费用）等 因素，对基准点数进行校正，确定调整系数，确定支付总点 数。点值：医保局根据周期总预算及期内发生总点数，波动 调整点值。在支付标准中，也要分城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险两种。而DRG基准点数是对

3、每一个DRG依 据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗 相对于其它疾病的程度。比如说，某病组基准点数=该病组次均住院费用全部病例次均住院费用 1000。算法是采用前三年数据，历年比 例按照1： 2： 7测算，稳定组采用各病组住院费用次均住院 费用，非稳定组采用各病组住院费用中位数。02、案例解析：以DRG试点城市为例以某地级市的DRG分组为例，医院第一步需要先拆解DRG 分组，并将院内的疾病打包对应到以下这些组：分级诊疗组、 激励病组、目标总控组、重点监控组。1 .住院目标性总控组是指高人次、低权重、轻症总额控 制DRG组；通过设置目标性总DRG组并测算当年度试点医疗 机构权重总

4、量，进而对人次总量进行控制。若当年度目标总 量控制DRG组实际发生权重总量超出目标控制总量，年终清 算时将重新调整相应DRG组付费权重，保持目标性总控DRG 组年度实际付费权重总量与目标控制总量保持不变。若当年 度目标性总控DRG组实际发生权重总量小于目标性控制总量, 按实际付费权重进行结算支付；2 .住院重点监控组是指与目标性总控组相关的病组，对 象为目标性总控组同一 ADRG内的其他病组。通过增加设置 目标性总量控制组与重点监控组的一个权重总量之和，目的 在于进行目标性总控组管理的同时，对同一 ADRG内与之相 关联的其他病组进行重点监控，并根据实际情况参与年终清 算，保证基金安全；3 .

5、激励病组是为体现医保政策导向，鼓励、引导三级医 院积极收治疑难杂症，提高医疗服务能力，推动实现激励原 则。设定激励病组，通过提升三级医疗机构激励病组的权重， 引导就诊流向；4 .分级诊疗组是为体现医保政策导向，引导三级医院主 动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级 诊疗实现。设定分级诊疗病组，测算确定分级诊疗调整系数， 以二级医疗机构病例权重为基准，降低三级医疗机构部分轻 症DRG组的病例权重，引导就诊流向。第二步是为了明确所属医院的医疗机构等级系数。医疗机构等级系数法主要是综合考虑各定点医疗机构 级别、类型、病种次均基本医疗费用的客观差异以及医保部 门对医疗机构进行绩效考核情况

6、等综合因素确定不同医疗 机构系数。如将三级医疗机构系数设为1,把其他医疗机构 病种费用与三级医疗机构比较，按“约束最优化方法”测算 并综合考虑将其他医疗机构分为不同的档次。换句话是按照同等级医疗机构“同病同价”的原则，参 考全市城镇职工、城乡居民两个险种的医保基金收支情况， 分别设置二级医院、三级医院两个档次四种年度点值：即城 镇职工三级、城镇职工二级、城乡居民三级、城乡居民二级 四种点值。第三步是明确点数调整系数。其点数调整计算公式：病 案实际总费用/DRG病组支付标准费用。正常入组病例。单个参保人住院过程完整且不归类于特 殊结算类型的病例，每月按照该DRG病组支付标准正常结算。费用极高病例。对于费用极高病例采用阶梯高倍界值认 定，分档规则如下：基准点数小于等于IOOO的DRG组中，高倍界值设为 该DRG例均费用的3倍。基准点数大于1000且小于等于2000的DRG组中， 高倍界值设为该DRG例均费用的2. 5倍。5 基准点数大于2000的DRG组中，高倍界值设为该DRG 例均费用的2倍。费用极高病例在月度结算时，按DRG正常入组支付标 准进行结算，年终清算遵从费用极高病例清算规则执行。费用极低病例。参保人住院病例能够正常入组，但住院 总费用低于DRG组例均费用0.4倍以下的，定义为费用极 低病例。为保证医保基金的使用效率，该类病例进行月度结 算及年终清算时均按项目付费。