DIP医保盈亏怎么算.docx

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1、DIP医保盈亏怎么算DIP年终清算结果相继出炉，医院看到“医保结算盈亏”数 据，看到有了盈余与看到亏损心情不一样，这只是医保盈亏，真 实的财务盈亏账是什么情况，许多医院都算不清这个明细账，因 为没有进行DlP成本核算，自然就算不出来财务盈亏账。DIP付费是基于区域总额预算控制下的预付制，平时按照预 结算点值预付结算，到年终确定清算点值给医院结算，这样就会 形成医院实际医疗费用与医保结算出现差额，也就是常说的“医 保盈亏”，实际财务盈亏是怎么样？没有开展DIP成本核算就很 难算清账。DIP医保盈亏怎么算？DIP付费模式下，医保部门把病种按照DIP分组规律，通过 一定点数标化，年底根据各医疗机构所

2、提供服务的总点数以及地 区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗 机构实际点数付费。平时每月医保部门给医院结算采取的是预结 算点值，不是实际点值，只有到年终清算后医院才能清楚DIP付 费实际的“医保盈亏”。清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例以费 用结算数据和病案首页数据均上传完成时间为准。病种分值点值=区域可支配的医疗费用总额区域所有定点 医疗机构病种分值总和（职工医保和城乡居民医保分开计算）统筹基金支付率=当年度纳入按病种分值付费范围参保人员 在该院住院发生的实际记账费用总额当年度纳入按病种分值付 费范围参保人员在该院住院发生的实际医疗总费用总额（职工医 保和

3、城乡居民医保分开计算）统筹基金预决算支付总额=医院年度分值X分值点值X当年 度医院住院实际医疗总费用统筹基金支付率X年度考核系数-审 核扣减金额也就是我们通常所说的“医保盈亏率”，统筹基金支付率大 于1表明医保结算有结余，小于1表明医保结算有亏损。在医院财务核算中，医保盈亏核算公式为：DIP月度医保盈亏=（DIP月度医保基金预支付+DIP住院患者 自付）-DIP实际医疗费用-审核扣减金额DIP年度医保盈亏二DIP医院实际总分值XDIP年终实际结算 点值-DIP实际医疗费用-审核扣减金额DIP医院实际总分值=2按病种分值病例的分值X机构系数X 年度病例评审系数影响DIP医保盈亏的主要有3种情况，

4、第一， DIP结算点值变动的影响，DIP实际结算点值比预结算点值降低导 致的DIP亏损，DIP实际结算点值比预结算点值提高导致的DIP 盈余；第二，DIP实际医疗费用变动的影响，DlP实际医疗费用大 于DIP医保结算金额导致的DIP亏损，DIP实际医疗费用小于DlP 医保结算金额导致的DIP盈余；第三，审核扣减金额多少的影响， 审核扣减金额较大影响DIP医保盈亏。假如：2022年某区域DlP医保预算点值为8. 5元，实际结算 点值可能有两种情况，一是9元，一是8元；医院全年DIP总分 值1200万，机构系数是1, DIP实际医疗费用有两种可能，一是 Ll亿元，一是8000万元；医保审核扣减60

5、0万元。分析DIP医 保盈亏情况如下：DlP医保盈亏不仅要算到院级，还需要算到科室，细化到DIP 病组，还要按照高分值、中分值、低分值组分析医保盈亏，也可 以按照CMI高低象限进行DlP盈亏分析。如何算清DlP成本账？DlP医保盈亏表明医院实际医疗费用与医保结算之间的关系， 并不能说明是DlP真实的盈亏，这就需要算清DIP成本账，才能 真正算清DIP业务盈余账。DlP成本核算方法多种多样，由于DIP付费起步较晚，DlP成 本核算方法主要借鉴病种成本核算与DRG成本核算。2021年1月国家卫健委财务司关于印发公立医院成本核算 规范的通知明确，病种成本核算方法主要有自上而下法、自下 而上法和成本收

6、入比。2021年11月财政部关于印发事业单 位成本核算具体指引一一公立医院的通知指出，在核算病种、 DRG成本的步骤中，将业务部门归集的费用分配至各患者，应当 根据医院实际核算条件选择适宜的分配方法，包括但不限于以下 方法，项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法。DIP成本核算方法优缺点鉴于医院病种成本核算基础比较薄弱，完全成本法下对管理 费用费用分摊合理性难，如果与DIP付费相结合核算的DIP结果 大部分都是负数，很难用于医院内部管理。2021年11月财政部 关于印发事业单位成本核算具体指引一一公立医院的通知 规定，明确指出，医院应当根据成本信息需求，对业务活动相关 成本核算对象选择完全成本

7、法或制造成本法进行核算。完全成本 法下应当将业务活动费用、单位管理费用均归集、分配至成本核 算对象。制造成本法下应当只将业务活动费用归集、分配至成本 核算对象。参照国家卫健委财务司关于印发公立医院成本核算 规范的通知规定，按照成本核算的不同目的，医院的成本可分 为医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本。DIP成本核算方法主要采取参数分配法，将出院患者实际耗 用的药品成本、单独收费的卫生材料成本直接计入该患者成本， 将除此以外的科室或服务单元的成本采用参数分配法分配至患者 成本，按照DlP入组核算出DIP成本，分配参数可以选择患者的 住院天数、诊疗时间、RBRVS点值、DIP分值、医疗收

8、入等。DIP成本核算采取5步骤核算如下：第一步，患者药耗成本核算患者药耗成本=药品成本、单独收费的卫生材料成本对应到每 名患者+分摊的不收费耗材成本第二步，分摊单元直接成本将成本核算单元的直接成本剔除所有计入患者的药品和单独 收费的卫生材料费用后，采用住院天数、诊疗时间、医疗收入等 作为分配参数分摊到每名患者。第三步，核算患者成本患者成本=患者药耗成本+分摊单元直接成本第四步，按照DlP归组核算总成本将患者按照疾病诊断相关分组归入相应的DIP组，然后将组 内每名患者的成本累加形成病种总成本。某DIP组总成本二E该DIP组每名患者成本第五步，核算DlP病组单位成本采用平均数等方法计算DIP病组单

9、位成本。某DlP组单位成本=该DIP组总成本该DIP组出院患者总数通过 开展DIP成本核算，可以了解成本增加和下降情况，还可以了解 成本结构状况，可以用于相同科室、医生同样组DlP成本耗费分 析比较，寻求降低成本的途径和办法。如何算清DIP医疗业务盈亏账？按照成本核算的不同目的，医院的成本可分为医疗业务成本、 医疗成本、医疗全成本和医院全成本。从DIP内部运营管理角度 来说，按照制造成本法有了医疗业务成本即可。通过算清了 DIP 医疗业务成本账，结合医保DIP结算情况，就可以开展DlP医疗 业务盈余分析。DIP医疗业务盈亏核算公式如下：DIP医疗业务盈亏=DlP医保结算收入+ (DIP医保结算

10、收入-DIP实际医疗费用-)-DlP医疗业务成本DIP医疗业务盈亏率=DlP医疗业务盈亏/DIP实际医疗费用 100%假如，某DlP分值1200分，清算点值为10元，该DIP平均 实际医疗费用为11000元，平均药品费用为3000元，平均耗材费 用IOOO元，分摊科室制造成本为5000元，则该DlP医疗业务盈 余为：该 DlP 医疗业务盈余二1200 X 10+ ( 1200 10-1100 )- (3000+1000+5000 ) =4000 (元)该DlP医疗业务盈余率 =4000/11000=36. 36%假如，上例，某DlP分值1200分，清算点值为10元，该DIP 平均实际医疗费用为

11、16000元，平均药品费用为4000元，平均耗 材费用1500元，分摊科室制造成本为5000元，则该DIP医疗业务方损为：该 DIP 医疗业务盈余=1200 X 10+ ( 1200 10-16000 )- (4000+1500+5000 ) =-2500 (元)该DlP医疗业务盈余率 =-2500/16000=-15. 62%从以上分析可以看出，DIP付费下，医院要获得较好的成本 效益，就需要从“控费”入手，在保证医疗质量安全的前提下， 关口前移到医生的诊疗行为规范，首先合理用药、合理用材是关 键，合理医技检查是重点，防范过度医疗导致DIP亏损额度加大。 其次是加强科室成本管控，通过“增量、提质、降本、增效”， 降低DIP分摊科室成本的份额，实现“止亏、扭亏为赢”精益运 营管理目标。总之，DIP付费医保改革引领新时代，医院不仅要算清病种 明细账，还要算学科发展账，更要算医院高质量可持续发展账， 经济的高质量发展是医院坚实的物质基础，业财融合的精益运营 成本管控时代已经到来，给医院财务、成本、绩效、运营人员提 供了施展才华的大舞台，让我们不负韶华迎接挑战。