冠心病抗栓治疗的新突破与展望2023.docx

《冠心病抗栓治疗的新突破与展望2023.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病抗栓治疗的新突破与展望2023.docx（12页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、冠心病抗栓治疗的新突破与展望2023抗栓治疗在预防心脑血管疾病患者心脏及全身缺血事件中起到了至 关重要的作用。联合应用阿司匹林与P2Y12受体抑制剂的联合双联抗血 小板治疗（DAPT）,已成为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者预防 支架内血栓及全身动脉粥样硬化血栓事件的标准方案。然而，DAPT的持 续时间、抗血小板药物种类的选择以及其带来的风险与益处之间的平衡， 一直是临床实践中备受关注的问题。近年来，众多高质量的大型随机对照研究，围绕着优化抗栓治疗的目 标展开，为国内外相关指南的更新和制定提供了强有力的循证医学证据。 本文将结合2023年度发布的国内外新突破性临床研究的主要成果进行深 入

2、解读和分析，旨在为未来的抗栓领域研究提供参考与启示。一、HOST-IDEA研究：第三代药物洗脱支架（DES ）植入患者缩短DAPT 安全可行为预防支架内血栓形成患者在植入DES后通常需要接受阿司匹林和 P2Y12受体拮抗剂的DAPTo在金属裸支架时代，DAPT的持续时间为1 个月，而在DES时代，这一时间延长至6-12个月。止矽卜，患者的临床诊 断，如稳定型冠心病（SIHD ）或急性冠脉综合征（ACS ）,也是决定DAPT 时长的重要因素。延长DAPT可以减少缺血事件，但同时也增加了出血风 险。近年来，随着支架金属平台生产工艺和聚合物涂层技术的不断进步， 新一代的支架金属框架更薄、聚合物吸收更

3、迅速（如Synergy支架的涂层 3个月即被吸收），因而具备更快地内皮化速度，导致新一代DES的支架 内血栓风险明显降低，给更短的DAPT时间提供了条件。支架的物理特性 可能是决定PQ术后临床预后的因素之一。因此，临床研究开始探索在植 入新一代DES的患者中缩短DAPT持续时间是否可行。HOST-IDEA研究分析了采用超薄先进聚合物技术的DES进行冠脉介 入后3-6个月DAPT是否不劣于12个月DAPTo该研究在韩国的37个 中心进行了一项开放标签、非劣效性随机对照试验，纳入2013例使用 Orsiro生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（SES）或Coroflex ISAR无 聚合物SES的PQ

4、患者,PCI后患者随机接受3-6个月或12个月的DAPTo DAPT中P2Y12受体拮抗剂的选择由医生根据患者临床情况决定，持续 3-6个月。3-6个月后单联抗血小板（SAPT）的抗血小板药物种类选择也 由医生自行决定SIHD患者使用氯叱格雷，ACS患者可使用阿司匹林、氯 口比格雷、替格瑞洛或普拉格雷。主要终点是PCl术后12月时的净不良心 血管临床事件（NACE ）,即由心源性死亡、靶血管心肌梗死、临床驱动 的靶病变再次血运重建、支架血栓形成或大出血（BARC 3或5型）组成 的复合终点。研究结果显示3-6个月DAPT组（3.7%再12个月DAPT组（4.1 % ） NACE发生率相比达到了

5、非劣效性标准（绝对风险差异，-0.4% 单侧 95%CIz-%-1.1%;非劣效性 P 0.001 ） o 在靶病变失败（HR 0.98 ,95%CI 0.56-1.71 , P=0.94 )和大出血(HR 0.82 , 95%CI 0.41-1.61 , P=0.56 )方面，两组的差异无统计学意义。在各亚组分析中，3-6个月DAPT组与12个月DAPT组相比，对NACE的治疗效果也是一致的。Primary OUtCOmHR 0.93 (95% Cl. O M -1.45), KO P0,7SP for on4nfriortty 120 180 240 300 MODays *rw *d p

6、focdurDeyB tro tdc procdurNumtMrMmkNumtMratrteIiW onM CfT 101f 1C07W3 9M 07 51 12 nth DAPT 011 WM 997 M3 M5 971 134 iwxHh DATT1002 M M） 73 M7 M4 M MfwMhCMPT 1002 8371 如 M2HoST-IDEA研究主要终点、TLFx主要出血事件的生存曲线HOST-IDEA研究是第一个在植入第三代DES患者中探讨缩短DAPT 时间可行性的大型随机对照试验。研究发现在除STEMI患者外的一般人 群中，使用第三代DES进行PCI治疗的患者中，3-6个月

7、的DAPT在预 防NACE方面并不劣于12个月的DAPTo HOST-IDEA研究证实了在植 入第三代DES的患者中缩短DAPT时间的安全性与可行性，为临床医师 植入超薄支柱及先进聚合物技术支架的患者术后采用3-6个月的DAPT方 案提供了重要依据。此研究入选为低缺血风险患者，对于ACS患者还应尊 重指南推荐DAPT 12个月（IA ）,对于高缺血低出血风险患者延长DAPT 至36个月（Ha ）。未来，个体化精准治疗将是以患者为中心的诊疗模 式的发展趋势。HOST系列研究为DES时代PCI术后缩短DAPT方案和 SAPT方案优化提供了重要依据。鉴于研究在韩国人群中进行，相较于欧 美人群，东亚人

8、群的出血风险较高，而缺血风险相对较低，因此，该研究结果对于我国人群具有重要借鉴意义。二、ST0PDAPT-3研究：阿司匹林联合P2Y12抑制剂仍将是PCI术后的 主流抗栓治疗策略当前临床实践中，PQ后1个月强制性DAPT期内主要出血事件的发 生率仍然很高,尤其是ACS或高出血风险（HBR ）患者。与使用新一代 DES后的DAPT标准持续时间相比知期DAPT（ 1-3个月）后使用P2Y12 抑制剂单药治疗显示，出血事件的相对风险降低了 40% ,且未增加心血管 缺血事件。PCI术后伴有高出血风险的患者中，术后早期从DAPT方案中 去除阿司匹林，是否可以减少重大出血事件，而不影响心血管缺血事件，

9、尚未在临床试验中得到验证。2023年ESC大会上日本京都大学Masahiro Natsuaki教授公布了使 用依维莫司洗脱支架的ACS或HBR患者中，无阿司匹林、单用P2Y12 抑制剂策略与DAPT策略的STOPDAPT-3研究结果。STOPDAPT-3是一项大型的、多中心的、随机、开放标签临床研究, 主要目的是对比DES植入PCI术后的ACS或HBR患者接受无阿司匹林 或DAPT抗栓治疗的临床效果。该研究共纳入了 5966例患者，随机分配 到无阿司匹林组（仅接受普拉格雷3.75 mg/d治疗）和DAPT组（普拉 格雷3.75 mg/d联合阿司匹林81-100 mg/d ） o研究的主要终点包

10、括两 个：优效性终点：主要出血终点（即1个月内发生的BARC分型3或5 型大出血）非劣效性终点：主要不良心脑血管缺血事件（MACCE ）复 合终点（即1个月内心源性死亡、心肌梗死（MI）、明确的支架内血栓或 缺血性卒中发生率）o次要终点是1个月内主要出血事件和心血管事件的 复合终点（心血管死亡、心肌梗死、明确的支架血栓形成、卒中或大出血）o研究结果显示：在1个月时，无阿司匹林组在主要终点-出血事件方 面并不优于 DAPT 组（4.47% VS 4.71% , HR 0.95 , 95%CI 0.75-1.20 , 优效性P=0.66 ）o无阿司匹林组在主要终点-MACCE方面不劣于DAPT 组

11、 4.12% vs 3.69% , HR1.12,95%CI 0.87-1.45 ,非劣效性 P=0.01 ） o全因死亡发生率无组间差异（无阿司匹林组和DAPT组分别为2.28% 和2.11 % ）。无阿司匹林组和DAPT组的主要次要终点发生率分别为7.14% 和7.38% ,无组间差异，表明两组对净临床获益的影响相似。与DAPT组相比，无阿司匹林组发生任何冠状动脉血运重建（1.15%vs. 0.57% , HR=1.83,95%CI1.01 -3.30 ）和明确或可能的支架血栓形成（0.71% vs. 0.44% z HR 1.62 f 95%CI 0.81-3.23 ）的风险较高。在按A

12、CS和非ACS分层的亚组分析中，与DAPT组相比，无阿司匹林组发生 心血管事件的超额风险出现在ACS患者中，而非ACS患者中则没有。Co-primary Bleeding EndpointCo-primary Cardiovascular EndpointSTOP-DAPT 3研究的主要出血终点和主要心血管终点的生存曲线ST0PDAPT-3研究结果提示：与DAPT策略相比，无阿司匹林、 单用P2Y12抑制剂的PCI术后抗栓治疗策略未能降低出血事件风险。 无阿司匹林策略将引发更多MACCE ,诸如亚急性支架内血栓和计划外冠 脉血运重建。PQ术后1个月内应用阿司匹林进行治疗或可对易损斑块 起到保护

13、作用，且不会增加主要出血事件发生率。该研究结果提示，即使 在新一代DES时代,DAPT仍应是PCI后早期（至少1个月）抗栓治疗的 标准策略。三、T-PASS研究：1个月的DAPT后续仅使用替格瑞洛单一治疗的效 果不劣于DAPT既往研究已经证实了 ACS患者DES植入后给予DAPT的重要性，但 也揭示了出血风险的增加。因此，近年来研究人员开始研究不同DAPT方 案以寻求缺血风险和出血风险之间的最佳平衡。前瞻性、随机对照试验 TICO和TWILIGHT表明，ACS患者在接受PCI后，进行3个月DAPT 然后转为替格瑞洛单药治疗，能够显著降低出血风险，同时不增加缺血性 事件。这些发现为新的抗血小板治

14、疗方案提供了支持，但针对ACS患者 DES植入后1个月内停用阿司匹林，转换为替格瑞洛单药治疗是否安全可 行，尚未得到充分评估。T-PASS试验是一项在韩国进行的多中心、开放标签、随机对照的非劣效性临床研究，2850例接受DES植入的ACS患者被随机分配（1:1）接受 1个月的DAPT后接受替格瑞洛单药治疗（90 mg ,每日两次）（n = 1426 ）或12个月的基于替格瑞洛的DAPT （n = 1424）o主要终点是1年全因死亡，MIz支架内血栓，卒中和大出血的NACE复合终点。Days after index procedureNo. at risk 12-m DAPT1424139313

15、73135813383号。T-PASS主要终点时间的K-M曲线两组的1年主要结局和次要结局比较：主要结局中，接受 1个月的 DAPT （中位数DAPT用药时间是16 （IQR , 12至25 ）天）后的替格瑞 洛单药治疗组NACE发生率为2.8% （ 40例）,以替格瑞洛为基础的12 个月DAPT组NACE发生率为5.2% （73例），两组在非劣效性检验和优 效性检验中均具有统计学显著差异（HR 0.54,95%CI 0.37-0.80 ; P非劣 效性0.001 ；P优效性=0.002 ）o在次要结局当中，接受 1个月的DAPT 后的替格瑞洛单药治疗组的大出血（BARC 3型或者5型出血）发生率为 1.7% ,以替格瑞