2024胎膜早破的病因、诊断、并发症及处理.docx

《2024胎膜早破的病因、诊断、并发症及处理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024胎膜早破的病因、诊断、并发症及处理.docx（23页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2024胎膜早破的病因.诊断、并发症及处理胎膜早破是围产儿病率及死亡的主要原因，根据发生的时间可分为未 足月月台膜早破(preterm premature rupture of the membranes , PP R 0M)和 足月胎膜早破(term rpremature upture of the membranes , TPROM) o PROM作为产科发生率较高的并发症 之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新 生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。胎膜早破会增加母体、胎儿及新生儿患病风险，但其最佳的治疗以及 诊断方法有待深入研究。对其管理主要取决于孕妇孕周、权衡何时去

2、 终止妊娠，以及期待治疗的相关风险，因此胎膜早破应引起重视。2020 年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG )发布了胎膜早破临床实践指南(2020 )”,是在2018年版本指南基础上的完善补充，主要更新了以 下方面：PROM的诊断、足月PROM的期待疗法、妊娠3436 + 6 周PPROM孕妇分娩时机。01、定义：临产前胎膜自然破裂称胎膜早破可分为两种情况，具体如下：2、如果妊娠未达到37周，称之为未足月胎膜早破（PPROM ） （40%-50%早产的主要原因之一）。足月单胎发生率为8% ,单

3、胎PPROM发生率为2-4% ,双胎PPROM 发生率为7-20%o02、病因（-）主要病因1、足月PRoM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关。2、未足月PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致（反复发生未 足月PROM与胎膜本身的发育异常有关，如基质金属蛋白酶、MAPK 信号通路异常导致胎膜结构发育异常）。（）高危因素1、母体因素反复阴道流血；阴道炎；长期应用糖皮质激素；腹部创伤、 腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）；吸烟、滥用药物； 营养不良、BMI低;前次妊娠发生早产或PPROM史;妊娠晚 期性生活频繁等。2.子宫及胎盘因素子宫解剖异常：子宫畸形；胎盘早剥；子宫颈机能不全；子

4、宫颈环扎术后（独立的高风险因素）；子宫颈锥切术后；子宫颈 缩短；先兆早产；子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）；头 盆不称、胎位异常（臀位、横位）；绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感 出里03、诊断（一）症状（病史）孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿，少数孕妇仅感觉到外 阴较平时湿润。（二）体征腹压增加阴道流液量增多。（三）体检窥阴器检查见混有胎脂的羊水自宫颈口流出即可诊断。消毒的窥器进 行检查！（指南解读：宫颈指检并不比窥器检查准确，且感染风险增 加故应尽量避免，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩。窥器检查对宫颈病变或脐带脱垂的诊断有帮助，同时可评估宫颈的扩张和颈管消失程度，并采集宫颈分泌物用于病

5、原体培养。）（四）症状体征不明显时，阴道检查触不到前羊膜囊，上推胎先露可见液体自阴道流出，可见胎脂、胎粪。（五）辅助检查1、阴道酸碱度测定：pH6.5 （正常阴道液PH值为4.5-6 ,指南更新阴道分泌物的正常 PH值为3.8-4.5 ,羊水PH值为7.1-7.3 ） o如果后穹窿有液池，且试 纸变蓝可明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎症、血液、肥皂、黏液、尿 液、精液或防腐剂均可造成PH试纸假阳性，敏感性90% ,假阳性率 17%02、阴道液涂片检查：阴道后穹窿积液见羊齿状结晶精液和宫颈黏液可造成假阳性。敏感 度51-98% ,假阳性率为6%o通常在上述检查不能确定PROM时使 用。3、生化指标检

6、测 胰岛素样生长因子结合蛋白-I(IGFBP-1)、可溶性细胞黏附分子- I(SlCAM-I)、胎盘a微球蛋白-I(PAMG-I),但在有规律宫缩且胎 膜完整者中高达19-30%假阳性率，主要用于难确诊且无规律宫缩的 可疑PROM者。ACOG指南(2020)提出：胎儿纤连蛋白是一种对胎膜破膜敏感但不具 特异性的检查，阴性提示胎膜完整，但阳性不能诊断PROM(22-35 周之间)。4、超声检查如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液病史，在排 除其他原因导致羊水过少前提下，应高度怀疑PROMo但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断！单纯一项指标异 常应进行相应的鉴别诊断，并密切观

7、察和监测。如糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；某些药物或其他情况 可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快,如受体兴奋剂可以导致孕妇脉 搏及胎心率增快；产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。04、胎膜早破的并发症(-)足月胎膜早破的处理：宜适时引产 足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜 炎、胎盘早剥、胎位异常、脐带脱垂、母体合并症等。随着破膜时间 的延长，宫内感染的风险显著增加。无明确剖宫产指征，破膜后2-12小时内积极引产可显著缩短破膜至 分娩的时间，并显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不 增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率。良好规律的宫

8、缩引产至少12-18小时如仍存在潜伏期阶段才可考虑诊 断引产失败行剖宫产分娩。拒绝引产者充分告知期待治疗可能增加母 儿感染风险。ACOG指南(2020)如下：对于37周或以上的PROM孕妇，如果就诊时没有发生自发临产且无 引产禁忌症，则推荐进行引产，尽管进行短期的期待管理可能是合理 的。近80%和90%孕妇分别在12小时/24小时内可开始自发分娩，因此 只要临床和胎儿情况良好，并且充分告知其PROM延长的风险以及现 有数据的局限性，进行12-24小时的期待管理是合理的选择。GBS阳性患者立即引产，而不期待管理，但不应推迟GBS的抗生素预 防治疗。引产方式：缩宫素引产（宫颈条件成熟）：前列腺素类

9、制剂促宫颈成熟，但应注意预防感染（宫颈条件不成熟且 无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者）宫缩过频或胎儿窘迫征象时应及 时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂。注：严格监测母胎情况！有明确剖宫产指征宜行剖宫产终止妊娠。（二）未足月PROM的处理一般推荐期待治疗，可按照孕周进行分类，具体如下：1s无生机的PPROM （ 24孕周）。2、远离足月的PPRoM （孕24-31+6周）：包括孕24-27 + 6周以及 孕28-31+6周两个阶段。3、近足月的PPRoM （孕32-36 + 6周）：包括孕32-33 + 6周以及孕 34-36 + 6周两个阶段。PPROM处理原则：1 .全面评估孕妇与胎儿状况核对孕

10、周：月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据。有无感染。胎儿状况：大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫、有无胎儿畸 形。母体有无合并症：胎盘早剥等。2.确定处理方案依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定：放弃胎儿，终止妊 娠；期待保胎治疗。若终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引 产或有指征剖宫产。立即终止妊娠放弃胎儿：a. 24孕周：为无生机儿阶段，胎儿存活率极低、母胎感染风险大， 引产为宜。b.2427 + 6周，我国仍采用28周才算进入围产期，可根据孕妇本 人及家属意愿终止妊娠。期待保胎：a.24-27+6周符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者保胎过程长， 风险大，要充分告知期待保

11、胎过程中的风险。羊水过少，羊水反大深 度 20mm宜考虑终止妊娠。b.孕28-33 + 6周无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎 过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎情况。不宜继续妊娠，引产或剖宫产终止妊娠：a.孕34-36+6周，近足月，NR天S的概率显著下降，早产儿的存活 率接近足月儿，积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘 迫等导致的新生儿不良结局。对于孕34-34周+ 6由于有约5%以上的新生儿会发生NR天S ,目前, 国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见，建议依据 孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告知延 长孕周有增加绒毛

12、膜羊膜炎等发生的风险。b无论任何孕周，明确诊断的绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎儿早剥等 不宜继续妊娠！ACOG 指南(2020):对于妊娠34-36 + 6周的PROM孕妇，无论期待治疗还是紧急分娩， 都是一个合理的选择，但应当权衡对母体和新生儿的利益和风险，并 且对患者进行明确的咨询。管理应通过共同的决策进行个体化，预期 管理不应超过37周。在这种情况下，不适合进行潜伏期抗生素治疗，不建议进行保胎治疗。按孕龄分期管理产前检查正常的PROM足月PROM （妊娠31周或以上）1 .如有指征，进行GBS预防。2 .如有羊膜腔感染，需进行治疗。3 .进行分娩（根据需要/指征进行引产或 剖宫产）。晚期早产

13、PROM （妊娠34-366/7周）1 .期待管理或进行分娩（见正文）（适当时/如有指 征进行引产或剖宫产）。2 .如果既往未使用过类固醇，在24小时到7天内进 行引产或分娩，并且没有绒毛膜羊膜炎的迹象，给予 单个疗程的皮质类固醇*。3 .如有指征，进行GBS筛查及预防。4 .如有羊膜腔感染，提供治疗（并进行分娩）。早产PROM （妊娠24-336/7周）1 .期待管理。2 .如果没有禁忌症，建议使用抗生素延长 潜伏期。3 .单个疗程的糖皮质激素，没有足够的证 据支持或反对抢救疗程。4 .如果羊膜腔感染，提供治疗（并进行分 娩）O5 .初次就诊时，应采集阴道一直肠拭子用 于GNS培养，如有指征

14、进行GNS预防。6 .如果没有禁忌症，则V32周的孕妇分娩 前使用硫酸镁进行神经保护。围存活期PRoM （少于23-24孕周）L患者咨询；考虑咨询新生儿和母婴医学专家。2 .期待管理或引产。3 .最早在妊娠200/7周就可以考虑使用抗生素。4 .在可存活胎龄前不建议进行GBS预防。5 .在可存活胎龄前不推荐使用糖皮质激素。6 .在可存活胎龄前不建议进行保胎治疗。7 .在可存活胎龄前不推荐使用硫酸镁进行神经保护。上图为按孕龄分期管理产前检查正常的PROM表1按孕周分类处理PRoM类别处理方案足月PROM根据指证进行CBS预防治疗（妊娠37周及以上）若存在用腹腔感染,应立即治疗尽快分娩（根据情况/

15、指征进行引产或剖宫产）晚期PPROM期待治疗或立即分娩（根据情况墙征进行引产或剖宫产）（妊幄34-36周）之前未给予糖皮质激素治疗.将在24 h至7,1内引产或分娩且无绒毛膜f膜炎证据者,应使用单疗程植皮 质激素”根据指征进行CBS筛杳和预防若有羊膜腔速染.应立即治疗（并尽快分娩）早期PPRoM期待疗法（妊幄2433l*周）若无禁忌证.推荐使用抗生素延长PPROM潜伏期单疗程糖皮质激素治疗若有羊膜腔感染.应小即治疗（并尽快分娩）应在初次就诊时获取阴道自肠拭子进行CBS培养,并按指征给FGBS预防治疗 如果无禁忌证,妊幄32周前有分娩风险者.应使用硫酸镁进行胎儿神经保护,圉存活期PROM为患者提供新t儿和母胎医学咨询（妊幄小于23-24周严”期待治疗或引产抗生素最早在妊娠20周开始胎儿有存活能力前.不推荐进行CRS预防治疗匕不椎荐使川糖皮质激素治疗.不推荐使用宫缩抑制剂，.不推荐使用破限镁进行神经保护E注：I）琮合评估出生体茕、孕周和胎儿性别.以估计胎儿生存可旎.应于以个体化治疗：2）参考产科保健共识第6号文件;Pori、. HhkNrth；3）不应因使用储皮质激素而延迟分