2018年市本级脑瘫救助项目任务分配表.docx

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1、2018年市本级脑瘫救助项目任务分配表机构区县（市益阳市 妇幼保健院 （名）益阳 医专附属医院 （名）安化县 残疾人康复中心 （名）安化6/20桃江1/资阳151/赫山3342/沅江7/南县/大通湖1/合计634320126残疾人精准康复服务补助申请审批表（2018年度）姓名性别民族出生年月身份证号残疾人证号 （持证必填）残疾类别视力口听力口肢体口智力口精神口（多重残疾可多选）残疾等级一级口二级口三级口四级口未定级口家庭住址人姓名联系电话家庭经济状况口家庭人均收入低于当地 口家庭经济困难 口其他成乡居民最低生:活保障线户口 类别农业户非农业户享受医疗保险 情况口享受城镇职工基本医疗保险口享受城

2、乡居民基本医疗保险口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险康复需求项目（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）残疾人或监护 人申请本人（或我的被监护人）基本情况如上，希望获得残疾人精准康复服务项目。申请人：年 月 日乡镇（街道） 残联意见审核人：公章年 月 日县（市、区） 残联审批意见根据康复需求评估得到项目实施，康复专项补贴：元。审核人：公章年 月曰填表说明:1 .此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员、乡镇（街道）残联审核后上报至 县（市、区）残联，由县（市、区）残联审批并留存。2. “康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康 复需求评估意见”须

3、加盖评估机构公章。2018年市本级脑瘫救助项目花名册序号姓名性别身份证号码家庭住址监护人姓名联系电话1陈世杰男430923201401100294安化县江南镇新星村第八组村民组陈仲菊186737998122洪博康男430923201210060170安化县东坪镇中砥村谟婷159737377323蒋灿金求男430923201202240251安化县东坪镇田庄乡李相军152920967644王依行男430923201310230456安化县江南镇马路新村王进国137627347755谟张喜女430923201501200364安化东坪镇羊公村吉柒娥188737607856袁田瑞男430923201

4、60601009x安化县马路镇澄坪村邓伟珍156073721117谟佳静女430923201203230223安化柘溪镇大溶溪第四组谟旺新138753503318谢梓凌女43092320130705018x安化县马路镇马陛村谢思佳177737951009张雨婷女430923201312040306安化县东坪镇吴合新村文家组张志军1839759169210邓梓茉女430923201511210160安化县马路镇邓志奇1527376117111蔡佳凝女430923201312300243安化县马路镇大旺村蔡根旺1597376028112张紫岚女430923201705140084安化县东坪镇木子村

5、张志浩1552638477613黄子杰430923201708230536安化县羊角塘镇野鸭塘黄小雄1365737989214陈铭华男430923201810060115安化县东坪镇长安路廖行慧1589845620015蒋雨静女43092320140508026x安化县东坪镇木子村李秀丽1586979667016李湘晴女430923201308300048安化县马路镇江溪村李春芳1577379906917谢嘉亿男430923201405130298安化县柘溪镇谢娟1877376797318文U语兮女430923201806060083安化县渠江镇渠江村夏慧1527376985619刘景禾男430923201710220038安化县东坪镇罗盼琼1500737866220吉佳浩男430923201802080079安化县东坪镇梅溪村吉利华15073766636