2024慢性乙肝患者的抗病毒治疗.docx

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1、2024慢性乙肝患者的抗病毒治疗我国是乙肝大国，据统计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5% 6% ,慢性乙肝病毒感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎患者约 2000 万 3000 万例。目前抗病毒治疗是慢性HBV感染的关罐治疗和最有效治疗，可抑制 病毒复制，促进肝脏病变恢复，减少或延缓并发症的发生及提高患者 生活质量。那么如何规范化使用抗病治疗，提高治疗率呢?本文就慢性乙型肝炎 （chronic hepatitis B , CHB ）的抗病毒的适应证，核苗（酸）类似 物、干扰素抗病毒治疗药物的选择，抗病毒治疗的疗程等要点进行总 结。抗病毒治疗的适应证CHB患者的抗病毒治疗需根据HBV D

2、NA是否阳性，选择不同策略， 如为阴性，建议定期随访，如为阳性，根据ALT情况选择是行抗病毒 治疗（图1）。图1慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图抗病毒治疗需依据血清HBV DNAs ALT水平和肝脏疾病严重程度， 同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展 风险。（表1 ）。表1抗病毒治疗原则1、血清HBVDNA阳性、ALT持续异常（ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗 （B1）2、对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎 肝硬化患者，建议抗病毒治疗（A1）。3、血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建

3、议抗病毒治疗。（1）肝组织学检查提示明显炎症和/或纤维化G2和/或S2 （A1）o（2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄30岁（B1）。（3） ALT持续正常、年龄30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）o（4）有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）（B1 ）。一旦确定需要进行抗病毒治疗，应该如何选择用药呢？核昔（酸）类似物（NAs ）治疗对于初治患者应首选强效低耐药药物，其包括恩替卡韦（ETV ）、富 马酸替诺福韦酯（TDF ）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF ）。已不建议 阿德福韦酯（ADV ）和拉米

4、夫定（LAM ）用于HBV感染者的抗病毒 治疗（表2）。表2核昔（酸）类似用法用量+注意事项恩替卡韦（ETV）口服，每日一次，每次0.5 mg1） 5年耐药率为1.2%。2）服药前后两小时需空腹，一般建议晚上睡前服用。3）乳酸酸中毒。富马酸替诺福韦酯（TDF）口服，每日一次，每次30Omg1） 8年耐药率为零。2）有潜在肾毒性，5年血清肌酊升 高的发生率大约是0.5%-2.8%,服 药期间需定期监测肾功能和血磷,若 有肾病或骨病的人群需慎用。1）不影响妊娠。2）曾有拉米夫定、替比夫定、阿德 福韦酯耐药者均可换用TDF或TAF。富马酸丙酚替诺福韦（TAF）口服，每日一次，每次25mgTAF发生肾

5、和骨副反应的风险较TDF 低。NAs药物用法用量注意事项干扰素a治疗干扰素勺治疗有Peg-IFN-麻口普通干扰素-,其中Peg-IFN-Oe效 较好，且Peg-IFN-O（进一步降低HBV相关肝癌的发生率，但对于 失代偿期肝硬化不建议使用。Peg-IFN-O（使用模式有单药治疗及与NAS联合治疗，HBV DNA小于 2000IUml的发生率为30%-40%左右（表3 ） 0表3Peg-IFN-用药原则使用模式Peg-IFN- 单药治疗1) HBeAg阳性CHB患者采用Peg-IFN-a-2a治疗48周，停药随访24 周，HBVDNA2 XULN且治疗12周时 HBsAg1500lml 者可高达

6、 68.4%), HBsAg 转换率为 2.3% 3%, 停药3年HBSAg清除率为11%。2) HBeAg阴性CHB患者采用Peg-IFN-a-2a治疗48周，停药随访24 周，HBVDNA2000IUml的发生率为43%,停药后随访48周时为 42%; HBSAg消失率在停药随访24周、3年、5年时分别为3%、8.7% 和 12%。Peg-IFN- a治疗前HBSAg低水平(1500IUml)及治疗中HBSAg快速下降(12周与NAS联合或24周时HBSAg1lglUml)的患者，联合治疗后治疗HBsAg阴转的发生率较高。1、PegIFN抗病毒疗效的预测因素预测因素可以预测Peg-IFN-

7、O(抗病毒疗效，包括HBV DNA及ALT高低、基线HBSAg情况等。表4 Peg-IFN-Ot抗病毒疗效的预测因素1) HBV DNA2108IUml2) ALT高水平(2 10X ULN)或肝组织炎症坏死G2以上3) A或B基因型4)基线低 HBsAg 水平(25000IUml)5)基线核心抗体定量检测(qAnti-HBc)定量高水平6)基线信号转导及转录激活蛋白4 (STAT4)为rs75748652、PegIFN的不良反应及处理方法Peg-IFN-反台疗过程可能出现流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等，处理的方法如下表5o表5Peg-IFN-不良反应及处理方法不良反应处理方法流感样症候群

8、发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射干扰素-或用药时服用非笛体抗炎药。骨髓抑制对中性粒细胞计数明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗。中性粒细胞计数0.5 109L和/或血小板计数25 109L,则应暂停使用干 扰素。精神异常抑郁、妄想、重度焦虑等。自身免疫病部分患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板计数减少、银屑病、白斑病、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等其他少见的不良反应视网膜病变、间质性0市炎、听力下降、肾脏损伤、心血管并发症等了解抗病毒治疗的基本原则后，由于核苗(酸)类似物治疗和干扰素- 3台疗抗病毒治疗疗程有差异，因此治疗中需特别注意检

9、测和患者的管 理！那么什么是正确的治疗疗程呢？参考文献：1 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)几中华临床感染病杂志,2019,12(06):EOOl-EOOL2陆海英,徐小元.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)解读J.临 床内科杂志,2020,37(08):540-542.3Martin PzNguyen MHzDieterich DTzet al.Treatment Algorithm for Managing Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States:2021 Updatepublished online ahead of printz2021 Jul 27.CIin Gastroenterol Hepatol.2021;S1 542-3565(21)00818-1.