2024昏迷的诊断思路和流程.docx

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1、2024昏迷的诊断思路和流程昏迷：指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动(意识、感觉 和运动)处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障 碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的 主要表现之一。意识障碍：是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减 退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。(1)颅内疾病：脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死， 脑干梗死等。颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。癫痫：全身性强直痉挛性发作。(2)颅外疾病(全身

2、性疾病)：代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏 迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏 迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出 血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物 及植物毒素中毒等。按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类 以意识内容障碍为主。鳄的意汩獐码主要表现为台翊浜状态，可成邑度的剌激联套并能ISSI 回答提问或做出各种反应，但当就a停止后又很快入屋1、分级：昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。2、昏迷：是严重的意识障碍，患者对自身及周围环

3、境不能认识，对外 界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发 性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳 定。3、表现：浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应， 对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲 避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征 稳定。中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态， 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱， 腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳 嗽反射及吞咽反射等

4、消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失， 生命体征不稳定，处于濒死状态。(1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病 损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高 热至41。C或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于 各种代谢性或中毒性昏迷。(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、 颠茄类和吩曝嗪类等药物中毒等。(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢 抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味， 有机磷中毒时呼气带大蒜

5、气味。(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药 中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等 疾病时血压常有降低。(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。临床医生对昏迷患者重点检查内容: 意识障碍程度 眼睛 眼 球活动及头眼反射；眼底；呼吸；运动功能；脑膜刺激 征；感觉检查；反射检查等。(1)意识状态：见上方意识障碍的分类(2 )眼睛静止时眼球位置向下偏视：即凝视JI尖，可见于丘脑或丘脑底朝交，或中脑广泛性公正常睡丽两眼球稍向上旋 但是管迷时眼球位置可变化眼球洱动：浅昏迷时眼球可见

6、水平或垂直性自发性浮动，提示大脑半球霸变而脑干功能保留；但是昏迷 力(W眼球浮动逐渐消失，固定于正中位分离性斜视：笆迷患者出现垂直性分离性斜视(一眼向上另一眼向下)说明后陵禽病变，如小脑损害昏迷时患者眼球自发性侧向运动消失或受限，后酎性 F可利用反射性眼球运动检查来测定侧视及垂直运动的范围.旦吧啊巴如可进行转头试验：即慎里、快速、水平方向转动患者头部，可见两眼很快的协同转向对侧.如伴脑干一害可见下述征象TM中脑及脑桥邰分性廉交：头转向病灶时病灶对侧眼外展， 病灶侧眼球不能内收TMte桥病变：头转向病灶侧时两眼偏向病灶对侧； 头向病灶对侧转劭时两眼球不动无反射性BB球运动：提示中脑、脑桥及延制上

7、部双恻病变眼睛孑施小,光反射存在：提示下丘脑或脑桥病变；下丘1病变孔呈中度缩小(2-3 mm), 而脑侨被盖部病娈则呈针尖样孔，另外吗事维静药物中毒也可出现针尖样孔TWI孔敝大，光反射消失：各种原因造成的动眼神经廨霹(薇叶钩回疝、后交通动脉W)孔双例孔数大，光反射消失：提示严鱼的中脑预言或胆碱靛拮抗剂中毒施孔固定于正中位慑示中脑病变或催眠药恪米特严重过量光反射消失通常与昏迷程度一致，但巴比妥中毒星呈泡昏迷，但仍可见较旭光反射角膜反射是判断意识网洞程度重要悚志之一，如果双侧角膜反射消失说明韵迷程度较深角膜反射另外还需注意两侧角膜反射是否对称；一侧角膜反射消失见于同他三叉神经或延Bi病变高位脑桥和

8、中脑未受痛变累及，划激角图会引起眼球向上运动(BM现象)(3 )头眼反射及-前庭反射用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验，出现两眼球强直性同向偏斜 提示为大脑半球抑制；反应消失或非同向偏斜提示脑干损害；反应正 常见于心因性假性昏迷。(4)眼底视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出 血和大量脑出血。(5)呼吸状态阵发性Cheyne-Stroke呼吸提示可能为大脑半球病变；不规则呼吸 则可能是脑桥或延髓病变；呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。(6)运动功能肢体姿势：瘫痪侧肢体常外旋，即下肢外旋征；急性偏瘫者头、眼常向病灶侧偏斜/自主运动：无自主运动侧肢体为瘫疯侧；如无自主运动可给

9、予疼痛刺激或将两侧肢体同时抬起，让其自运动功能检查然下落，其中下落快的一恻为瘫痪侧 深昏迷时，全身肌力低下，腱反射消失，病理征双侧均可阳性，此时判断瘫痪侧较困难(7)脑膜刺激征昏迷患者必须检查脑膜刺激征/深昏迷患者脑膜刺激征可能消失/脑膜炎：脑膜剌激征明显，甚至可致角弓反张脑膜刺激征 / 蛛网膜下腔出血：出血最初数/JE (甚至24 h内)可无脑膜刺激征、一 脑膜刺激征阳性需警惕 /脑疝有时也可出现脑膜剌激征，且晶箱征明显 颈强直与Kernig征分离需警惕后颅需占位病变和小脑扁佻体疝（8）感觉感觉检查浅昏迷对疼痛剌激有反应，深昏迷时则感觉完全丧失疼痛刺激诱发去皮质强直反应（屈肘、肩内收、腿及踝

10、部伸直）：提示丘脑本身病变或大脑半球巨大病 变压迫丘脑 疼痛刺激诱发去大脑强直反应（伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直）：提示中脑受损 疼痛剌激后双侧肢体呈现对称性姿势提示双侧病变或代谢性疾病，单侧期F对称性姿势提示对侧大脑半 球或脑干病变（9）反射检查反射检查继发性脑病病理反射多为双侧性局限性脑部病变其病理反射多为单例性，随着患者意识障碍加深，另一侧也可出现病理反射深浅反射：一般昏迷患者无局限性脑部病变者，其深浅反射呈对称性减弱或消失，但有时随昏迷程度加 重可有深反射亢进及病理征阳性病理反射:昏迷患者啊理1丝逑无病变累及脑部（胆婀畔L或昏迷加重睁眼反应GCS4分表示预后不良。GCS量表因其量化指标

11、少，具有简单便于记忆的突出优点。意识水平的最好评估方式是用AVPU的首字母缩写作为指导来观察伤 员的反应。AVPU分别代表：意识清醒（Alert）对声音刺激有反应（Verbal ）对疼痛刺激有反应（Pain ）无意识(Unconscious ) 1、清醒并与你适当交谈的伤员是意识清醒的。2、如果他们不是完全清醒，但仍然可以响应你的口头指令（如要求他 们举手或移动脚趾），是对声音刺激有反应”的。3、如果他们对口头指令没有反应，但在进行评估/操作时对疼痛有反 应，或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时，他们会退缩，就是对疼痛 刺激有反应”的。4、如果他们对疼痛的刺激没有反应，那么就是无意识”的。RLS-

12、I清醒：神志清楚，没有反应的延迟。清醒定向准确没有嗜睡（对于气管插管的病人机体没 有 反应迟钝的迹象）。RLS- 2嗜睡：观察对轻刺激的反应；嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。RLS- 3意识模糊：对强刺激的反应。意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错 误：1 ）你叫什么名字？ 2 ）你在什么地方：3 ）现在哪年？RLS- 4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。1 ）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2 ）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。RLS- 5昏迷：有躲避疼痛的工作。躲避疼痛：1 ）按压乳

13、突根部，病人转动面部面向对侧；2 ）按压 指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。RLS- 6昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动， 但没有定位或躲避疼痛的动作。RLS- 7昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6 oRLS- 8昏迷：强痛刺激时机体没有反应。强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没 有任何反应。1分工清修.反应灵敏2分;嗜,强剌激后应答3分=再,强刺激应答4分,无意火,刺痛定位.但是不能瞬避痛痛S分=无意见.刺痛屈曲6分=无意识,轲篇异常屈曲（去皮层状态）7分二无意识,刺痛过伸8分=无意识,对剌痛无反应昏迷患者对不同程度刺激的反应进行评分（18分）：1分为完全清醒，2分为嗜睡，3分为浅昏迷，48分为昏迷。FOUR有四个主要评估项目：睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能，每 个项目满分为4分,总分16分。FoUR的脑干反射和呼吸功能比GCS 的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感。睁眼信4 . *运动 沏一 We :脑干反射 图，4%FWJI7M呼吸功能 外总分为0 16分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。MUMHl