2024腹腔镜腹股沟疝手术关键技术标准.docx

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1、2024腹腔镜腹股沟疝手术关键技术标准摘要手术空间的建立、疝囊的处理和补片的平展是腹腔镜腹股沟疝修补术 (LIHR)中最关键的手术操作步骤。经腹腹膜前修补术(TAPP )只需打 开腹膜，利用气腹的自然扩充，就可进入理想的层面。而全腹膜外修补术(TEP )需要采用一定的技术，经肌后间隙进入壁平面或脏平面，并在不 同的区域进行平面转换,才能到达正确的平面。壁平面是TEP的神圣平面, 但在分离斜疝时只能转入脏平面操作。直疝疝囊的回纳是腹横筋膜(TF ) 和腹膜前筋膜(PPF )的分离，操作简单，不要轻易横断。斜疝疝囊的回 纳是腹膜与精索成分的分离，操作有难度。较小的疝囊应完整剥离，较大 的疝囊可高位

2、横断。补片需覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠。松 解腹膜前环，连通壁、脏平面，才能平展补片。LIHR中几乎不需要采用 机械性或穿透性的方法固定补片。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair, LIHR ) 主要有经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal , TAPP )和 全腹膜外修补术(totally extraperitoneal , TEP )两种术式。本文将分别 阐述其关键技术标准并进行评价。1 TAPP1.1 麻醉和体位标准：建议静吸复合全身麻醉。病人取仰卧位，双 臂内收于身体两侧。手术台向头侧

3、倾斜1015。左右。主刀医生位于疝的 对侧，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台尾侧。评价：（1 ）尽管TAPP还有其他麻醉方式报道1 ,但国内应用 很少，目前仍建议全麻2L（2）如果病人手臂外展，可能会影响手术操 作和人体工程学，增加术者的工作负荷。（3）主刀和助手的站位可根据术 者习惯而调整。1.2 套管的置入 标准 脐孔穿刺 建立C02气腹至12-15 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ）o通常采用三孔法置入套管：脐缘置入1012 mm套管，放置30。腹腔镜作为观察孔；患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧 腹直肌外侧脐偏下水平,分别置入两个5 mm套管,放置器械作为操作孔。 如为

4、双侧疝，两侧套管应置于对称位置。单孔法的操作可参阅相关专家共 识3o评价：（1 ）观察孔建立在脐上缘，可适当增加观察距离，有助于 操作。（2 ）LIHR无标本取出，也不需要特殊器械,两个操作孔应采用5 mm 套管，避免使用管径更粗的套管，可避免戳孔疝的发生4 o （ 3 ）操作套 管应在腹腔镜监视下完成，以避免发生与穿刺相关的术中并发症。具体位 置可根据经验微调以达到最佳的操作体位感。1.3 腹膜的切开标准：在内环口上缘2.0 cm左右弧形切开腹膜, 内侧不能越过脐内侧皱裳,外侧不要超过骼前上棘体表投影。在切开腹膜 的过程中，可用无损伤钳提拉腹膜，使腹腔内气体进入腹膜前间隙，有利 于操作并保护

5、腹壁下血管。评价：(1 )脐内侧皱壁的内侧是脐膀胱区域，此处切开腹膜有损 伤膀胱前脂肪和静脉的风险5 o ( 2 )腹膜切开的位置不宜过高，上缘的 腹膜瓣可做适当的分离，以减少缝合时腹膜的张力。(3)建议从外侧向内 侧切开腹膜，因为病史较长疝囊较大时，腹壁下动脉往往被挤向内侧，与 脐内侧皱壁粘连，从内侧直接切开腹膜可能会损伤腹壁下血管。(4)在进 行腹膜瓣游离时,除斜疝疝囊外,可适量保存一些筋膜组织在腹膜上5 , 以防止腹膜破损和血供的影响。1.4 疝囊的回纳1.4.1 直疝和股疝 标准：直疝疝囊的浅面(靠近体表)被腹膜前筋 膜(preperitoneal fascial , PPF )覆盖，

6、与直疝区域增厚的腹横筋膜 (transversalis fascial , TF )(假疝囊)有明显的界限。将疝囊与假疝囊 即TF反向牵拉，钝性分离，充分显露器耻束和耻骨疏韧带，将疝囊完整 回纳。直疝疝囊内含有腹膜前脂肪或膀胱前脂肪，非特殊情况不能横断疝 囊。直疝回纳后直疝三角区域会留有空腔，较大较深的空腔应将松弛的TF 反向牵拉后缝合或钉合于耻骨梳韧带、陷窝韧带或腹直肌上,也可用圈套 器将TF结扎收紧，既可增强腹股沟管后壁的张力，又可闭合空腔以降低术后血清肿的发生率。股疝疝囊的浅面也有PPF覆盖，处理原则与直疝相同。股疝回纳 后应确认骼静脉的位置，以确保股疝完全回纳。股疝容易嵌顿，可松解部

7、分器耻束，将股疝完整回纳。评价：(1 )直疝不受精索成分(输精管和生殖血管)的干扰,疝 囊的回纳可以看作是PPF与TF之间的分离。两层筋膜分属不同的体系， 非常容易分离5-6 0 ( 2 )不要将假疝囊误认为疝囊而强行剥离，否则会 破坏TF,减弱腹股沟管后壁的张力，或误入腹股沟管而损伤精索。(3 )直 疝疝囊无法完全回纳需要横断时，必须慎重，尽可能将疝囊大部回纳后高 位横断，否则有可能损伤膀胱或其周围组织。(4)闭合或缩小空腔可以减 少血清肿的发生已成为共识7 ,亦有文献报道可降低复发率8 0笔者 认为，LIHR的复发率本身就很低，闭合空腔的主要目的应该是减少积液 或血清肿,而不是降低复发率。

8、(5濡注意闭合空腔并不等于关闭缺损9 , 仅关闭缺损而未闭合或缩小空腔反而会增加血清肿的发生率。因此，无论 采用哪种方法,都必须恢复TF的张力，而不是简单的缺损关闭10 0( 6 ) 并非所有的直疝缺损都需要关闭，判断主要取决于缺损的深度。直疝空腔 内没有腹膜且不进入阴囊，不会形成类似于斜疝的顽固性鞘膜积液。较浅 的空腔可不处理，即使发生血清肿也能自行吸收。临床上缺损的深浅暂无 明确的界定标准，由临床经验判断。(7 )直疝血清肿属于轻微并发症7 , 不建议采用一些过度复杂的措施进行预防如切开TF再重叠缝合等方法。1.4.2 斜疝 标准：斜疝疝囊与精索成分一起被PPF和TF所衍生的 精索内筋膜所

9、包绕。牵拉疝囊保持一定的张力，辨认腹膜与精索成分之间 的边界，打开精索内筋膜，将精索成分与疝囊分离，从侧面逐步寻找疝囊 的顶端，将疝囊完整回纳。回纳后的疝囊不需切除，也不需要高位结扎。 如疝囊较大或与周围组织粘连致密，可以横断疝囊，但不建议在内环口水 平过早横断疝囊。斜疝疝囊需分离至内环口下方约6.0 cm 2 ,相当于腰大肌中 部或输精管反折水平11,这种超高位游离疝囊的方法称为精索成分的 壁化。壁化是最关键的手术步骤之一，可以确保补片下缘不会向上蜷曲。 女性的子宫圆韧带可以看作是腹膜间位器官，与腹膜无明显界线，壁化困 难，必要时可横断子宫圆韧带2 o如需保留子宫圆韧带，需采用辅助技 术才能

10、平展补片（后叙I分离斜疝时应注意有无精索脂肪瘤，脂肪瘤需要分离回纳，较大 的应予以切除，否则脂肪瘤会滑入腹股沟管中，引起类似于腹膜外滑疝 的复发12 0评价：（1 ）斜疝疝囊是腹膜与精索成分之间的分离，两者没有膜 性分隔，操作难度远比直疝复杂5-6 0建议从简单的疝囊开始训练，逐 步过度至复杂病例。（2 ）斜疝疝囊应该完全回纳还是横断有一定的争议。 强行分离可能增加损伤、出血等术中并发症或术后血肿形成7 0横断疝 囊可能增加术后血清肿的发生率13-140事实上，如何处理疝囊与疝难 易程度、学习曲线、术者经验和认知等多种因素相关，很难统一标准。对 于简单疝而言，建议完整回纳疝囊，即可保留腹膜的完

11、整性，也不增加甚 至节省手术时间。对于复杂疝，需根据自身经验进行判断，逐步提高分离 疝囊的技术能力，以提升总体疗效15 0 ( 3 )如果需要横断疝囊，建议 先分离部分疝囊后再高位横断。直接在内环口水平横断疝囊会损失宝贵的 腹膜，增加缝合关闭的难度，并存在因张力高而引起慢性疼痛的可能性16o此外，远端疝囊残留过多也可引起顽固性血清肿或假性鞘膜积液 7, 11 o (4)近年来，有文献报道，阴囊疝疝囊横断后，可将远端疝囊 翻转牵拉后与腹壁固定，或将横断的腹膜瓣缝合于内环口附近，可减少血 清肿的发生率14 0这些思路借鉴了直疝假疝囊的处理方法，在经验丰 富的术者手中显示出一定的疗效，具有参考价值口

12、7。但同时也受到增 加手术步骤和潜在术中并发症的质疑。较多观点认为，远端疝囊旷置是开 放腹股沟疝手术的基本原则JIHR也不例外7 , 11 o ( 5 )斜疝缺损是 否需要关闭也是近期的争议焦点。国内文献报道对于大阴囊疝，采用缝合 关闭内环口的方法可降低复发率和血清肿发生率18 该技术类似于内 环口成型，上世纪90年代初期曾有应用，后来因不符合无张力修补的原 则而弃用。斜疝缺损位于补片覆盖的中央区域，应用足够大的补片不需要 关闭。近年来，补片向轻量型发展，可吸收可降解的修补材料逐渐兴起, 借鉴开放手术低张力修补的概念19 ,在腹腔镜手术中关闭较大的斜疝 缺损有一定的理由。该辅助技术理论上可弥补

13、对补片强度的顾虑，降低潜 在复发率，在特殊情况下使用但不建议常规应用，是否可降低血清肿的发 生率仍需进一步的证据支持。（6 ）国外指南比较重褥青索脂肪瘤7 ,但 国内精索脂肪瘤比例并不高。有时分离平面过浅，将腹膜前脂肪误认为精 索脂肪瘤而予以切除，引起不必要的创面或渗血。真正的精索脂肪瘤与精 索伴行，被精索内筋膜包绕，包膜完整，应予以切除并送病理检杳1201.5 补片的覆盖 标准:选择合适的补片,大小约IoCm 15cm , 补片四周做适当裁剪。补片内侧达到或超过中线，以防止补片移位引起直 疝复发；外侧至器前上棘水平；上方需覆盖联合肌腱2.0 3.0 cm ,下方 内侧置于耻骨膀胱间隙并至耻骨

14、梳韧带下方约2.0 cm ,下方中央至内环口 下方5.0 6.0 cm ,与充分壁化后的腹膜有0.5 cm以上的距离，以防止 补片蜷曲引起斜疝复发，下方外侧至腰大肌中部水平2,11 0双侧疝建 议两侧贯通，补片在中央部位略有重叠。男性病人，补片覆盖在壁化后的精索成分深面（靠近腹腔），无 需剪孔。女性病人，如需保留子宫圆韧带，可采用内环口成型（Keyhole ） 的方法20 ,即将补片剪口，绕过子宫圆韧带后置于其浅面；也可采用 腹膜切开再缝合法20 ,即沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜以替代壁化， 将补片覆盖在子宫圆韧带的深面（同男性），再缝合关闭腹膜。TAPP中, 连同上方横向切开的腹膜，被称为T

15、型切开法21 o3.0 cm的缺损不需要采用机械性或穿透性固定（疝钉或缝线等）22,必要时可选择医用胶点状固定，以方便操作。 3.0 cm的直疝缺损可考虑疝钉或缝线固定补片，只有耻骨梳韧带、陷窝韧带、联合肌腱和 腹直肌外缘可用于机械性等固定2 , 22 0评价：补片种类很多，可根据经验选择。目前，轻量型大网孔率 合成补片应用最为普遍。部分可吸收材料安全有效，完全可吸收材料或生 物材料已从研发阶段逐渐走向临床，有待于进一步的数据验证230(1 ) 补片的作用类似于重建腹横筋膜，需完整覆盖肌耻骨孔并与周围组织有一 定的重叠。采用足够大的补片非常重要，但也应注意，在某些特殊情况下 (如有前列腺、膀胱

16、手术史等)，耻骨膀胱(Reztius )间隙分离困难，补 片可做适当裁剪，避免强行分离后引起不必要的并发症。补片适当裁剪后 有利于平展，比使用大补片边缘卷曲重要的多15 o ( 2 )斜疝的复发都 是补片由下往上卷曲后所致，几乎不会从补片上方复发。因此，补片下方 需覆盖至内环口下方5.06.0 cm ,而补片上方只需超过内环口 2.03.0 cm左右。(3 )机械性等固定补片的指征越来越严格24 o斜疝缺损位 于补片的中央,不易复发,无论多大的缺损几乎都不需要固定。直疝位于 补片的内侧，复发率高于斜疝。较大的直疝缺损可在补片内侧进行固定。(4)补片平铺建议从内侧往外侧进行，有利于操作。1.6 腹膜的关闭 标准：建议采用连续缝合的方法关闭腹膜22 , 24 0任何有破损的腹膜或横断的疝囊都需要