2024重症急性胰腺炎胰腺坏死组织感染开放手术要点.docx

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1、2024重症急性胰腺炎胰腺坏死组织感染开放手术要点摘要胰腺坏死组织感染(IPN )是目前重症急性胰腺炎(SAP )治疗的瓶颈问 题。近年来微创引流已成为IPN治疗的首选但开放手术仍然是step-up 治疗模式的重要侬部分。在新的治疗模式下,不仅开放手术的指征和时 机应有新的认识和变化，开放手术的操作过程也应与时俱进。新的治疗模 式下IPN开放手术建议遵循“三个尽量不原则：(1 )尽量不干扰结肠下区 腹膜腔。(2 )尽量不做附加手术,简化手术操作。(3)尽量不指望首次手 术完全清除干净。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis , SAP )是临床常见的急危 重症之一,

2、并发症多,病死率高。尤其是疾病后期(4周姐)发生的胰 腺坏死组织感染(infected pancreatic necrosis , IPN )及继发的多种并 发症(如脓毒性休克、腹腔出血、消化道屡等)，是目前SAP治疗的瓶颈 问题，病死率高达15%35%1-2o自始以来，IPN的治疗模式在争 议中不断演变发展，2003年，黎介寿在重症急性胰腺炎手术指征和时 机的再认识一文中指出：可以预见，内镜治疗技术、腔镜微创技术和放 射介入技术的发展将成为SAP治疗措施的重要组成部分3 o近年来， step-叩治疗模式得到迅猛发展和广泛认同4 ,延迟(Delay ),弓|流 (Drain),清创(Debri

3、de )的3D理念,已成为当前IPN治疗的指导思想。在新的治疗模式下，如何合理把握IPN开放手术的指征和时机，仍 然是SAP多学科团队面临的关键问题5-8 o 2020年，笔者团队就这一 问题也发表了经验心得的总结9 0目前认为，虽然微创引流已成为IPN 治疗的首选，但开放手术仍然是step-up治疗模式的重要组成部分，甚 至可视为IPN治疗的压舱石。在新的治疗模式下,不仅开放手术的指征和时机应有新的认识和 变化,开放手术的操作过程也应与时俱进。20122021年10年间，笔 者中心共收治各类急性胰腺炎（acute pancreatitis ,AP ）病人4973例， 其中IPN病人1772例

4、（35.6% ）, 308例（17.4% ） IPN病人接受了开放 手术。笔者认为新的治疗模式下IPN开放手术须遵循“三个尽量不原则。 具体如下。1 尽量不干扰结肠下区腹膜腔胰腺横卧于第1 2腰椎前方，为后腹膜所覆盖，是一个腹膜后器官，当 各种原因引起AP时，大量炎性渗液沿着胰腺及胰周的各个间隙扩散，常 积聚于网膜囊、肾脂肪囊周围及双侧结肠后等部位，但幸运的是，很少侵 及结肠下区的腹膜腔。结肠下区是指横结肠及其系膜与盆底上面之间的区 域，内有空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠以及盆腔诸器官。因此，病程后 期，一旦炎性渗液和坏死组织感染后所形成的IPN ,依靠胃结肠韧带、横 结肠系膜、双侧侧腹膜等屏障

5、，与结肠下区的腹膜腔有着天然的隔绝，这 是不幸中的万幸。这也提示，在处理IPN的过程中，不论是经皮穿刺引 流，还是开放手术引流，应遵循尽量不干扰结肠下区腹膜腔”的原则，不 宜将网膜囊和腹膜后的感染医源性地扩散至结肠下区腹膜腔。因为感染一 旦扩散至结肠下区腹膜腔，一方面会增加清理感染灶的难度，很多肠神间 的感染灶不论是穿刺引流，还是手术清除，难度都很大，甚至引起脓毒血 症，另一方面也会加重病人的病情，引起或加重胃肠功能障碍，甚至发生 小肠瘦，导致很多病人手术后肠内营养延迟或难以实施，这对IPN病人而 言是雪上加霜。那么，如何做到尽量不干扰结肠下区腹膜腔”呢？笔者团队的经 验是（1 羟皮穿刺置管引

6、湖 percutaneous catheter drainage ,PCD 经皮窦道软镜和经皮肾镜等微创引流尽量经腹膜后入径。（2）尽量选择肋 缘下横切口,不建议选择腹正中切口。根据对一些在外院手术后转诊至中 心的SAP病人的观察，笔者发现部分术者会选择腹正中切口弓I流IPN。虽 然国外亦有学者推荐选择此类切口 10 ,但笔者认为选择该切口最大的 问题就是会将网膜囊和腹膜后的感染扩散至结肠下区腹膜腔，而且还存在 以下问题：（1 ）不能充分暴露胰腺坏死组织。（2 ）骚扰肠道导致术后肠功 能恢复延迟。（3）可能因为肠管水肿、腹腔高压等原因而不能关腹，需开 放腹腔。（4 ）若因残余感染、出血等原因再

7、次开放手术，重新进腹的过程 会增加小肠屡发生的风险。另外，也有部分术者会选择侧腹壁小切口清除 坏死组织。这类切口适用于比较局限的单侧或双侧结肠后感染灶的引流, 但若同时有胰腺实质、胰头部、脾门附近等部位的坏死组织，采用此类切 口,暴露不彻底，引流不充分，而且一旦合并出血等并发症，止血将非常 困难。还有，部分术者会经脐建立气腹后腹腔镜下离断胃结肠韧带，进入 网膜囊清除IPN ,亦会造成医源性的结肠下区腹膜腔感染。基于上述原因,笔者团队自20世纪90年代成立重症胰腺炎中心 以来，一直采用肋缘下切口行IPN开放手术，并依据坏死组织的范围选择 单侧或双侧肋缘下切口。国内,大部分专家亦推荐选择此类切口

8、11-12 o 笔者认为肋缘下切口有如下优点：（1 ）此切口下方即为胃结肠韧带，离断 此韧带后就直接进入网膜囊和胰床，向左延伸可暴露脾门，向右延伸可暴 露胰头部、十二指肠外侧的坏死组织。（2）不需进入结肠下区腹膜腔，不 会造成医源性的结肠下区腹膜腔感染。（3）不骚扰小肠，术后肠道功能恢 复快。（4）即使因为残余感染、出血等原因再次开放手术时也非常方便, 不会带来新的损伤。当然,肋缘下切口因为要离断腹部肌肉，也会带来一些不足。（1 ） 不便探查结肠下区的腹膜腔，会遗漏一些小肠肠管的潜在问题，比如肠缺 血、肠坏死等。（2 ）术后对呼吸功能的影响。（3）容易形成切口疝。但相 较而言，笔者认为选择肋缘

9、下切口行IPN清除引流术利大于弊。在新的治疗模式下，为克服上述不足，笔者对此也不断做些改进： （1 ）每次开放手术前，都会认真阅片，判断肠管有无缺血、坏死，若疑 有则选腹正中切口。（ 2）离断胃结肠韧带之前，先简单探查结肠下区腹膜 腔。探查方式：第一步，游离大网膜，观察皂化斑及大网膜聚集部位；第 二步,用温生理盐水冲洗并吸净腹腔积液,观察积液性状,判断有无肠液、 脓液；第三步，从Treitz韧带开始逐段探查至乙状结肠。探查内容主要包 括：（1 ）术前CT难以发现的肠管缺血、坏死灶。（2 ）观察结肠系膜有无 坏死。(3)若术前病人有粘连性肠梗阻表现,应重点探查并解除粘连。需 要注意的是，部分病人

10、探查时即因大网膜与脏层、壁层腹膜粘连严重而渗 血不止，甚至大网膜溶化在肠管间，此时需评估探查结肠下区腹膜腔的 必要性，若术前高度怀疑结肠下区腹膜腔有需手术解决的问题，则可继续, 若无，则建议可停止探查。2 尽量不做附加手术，简化手术操作IPN病人往往同时合并有一些其他问题，如胆囊、胆管结石导致的梗阻性 黄疸、胆囊炎、胆管炎，十二指肠屡，结肠屡13,大部分病人还需继 续经空肠喂养。笔者在临床实践中，接诊了很多在外院行IPN清除术的同 时，做了一些附加手术而又出现新并发症的病人，如行胆囊切除术或胆总 管切开取石术而出现胆屡，十二指肠屡行胃-空肠吻合术而出现吻合口屡, 结肠屡行近端结肠拖出造而出现结

11、肠造口塌陷、坏死，行胃空肠插管造 口术放置营养管而出现造屡等。这些并发症的出现，不仅使IPN的治疗 雪上加霜，更加复杂，甚至会继续造成新的并发症，严重威胁病人生命安 全。这是因为：首先，新的治疗模式下IPN病人开放手术时全身状况往往并不乐 观，很多病人刚刚经历了早期阶段的器官功能障碍，器官功能刚刚恢复 甚至还未恢复,开放手术对病人而言是“二次打击”,故手术时间应力求短、 手术操作应力求简单，避免长时间的、复杂的手术操作给病人造成机体生 理功能极限”的损伤；其次，IPN病人在早期阶段的营养支持治疗往往并不顺利，很多 病人一方面处于高营养风险状态，另一方面，并发IPN后机体高分解代谢 状态越来越明

12、显，负氮平衡越来越严重，机体此时自身修复、愈合能力 短期内几近丧失，因此，此时行过多的组织器官切除、缝合、吻合等操作 往往与初心不符，反而增加了胆瘦、胃肠道瘦等并发症发生的风险。另外，胃肠道插管造口的营养管引出腹壁时往往位于切口附近, 近端结肠造口时，由于结肠系膜挛缩，造口也往往不得不置于切口附近甚 至切口内。而IPN病人首次手术后，往往会因出血、残余感染等情况需再 次甚至多次手术，反复打开手术切口的同时，胃空肠插管造口、结肠造口 也不可避免地被撕脱、脱落。基于上述原因，笔者主张行IPN清除手术时,尽量不做附加手术, 简化手术操作,这是损伤控制理念I 14应SAP病人治疗中的实际应用。 若出现

13、上述问题，笔者建议的做法是：梗阻性黄疸、胆囊或胆管炎病人首 选内镜下置管引流或经皮穿刺引流；十二指肠屡病人做好屡口附近的充分 引流（放置双套管持续负压冲洗引流）和经空肠肠内营养（鼻肠管跨过屡 口至空肠上段）15 ;若鼻肠管跨过屡口实在困难，则建议术中做隧道 包埋式空肠插管造口；结肠屡病人建议做末端回肠造口，一方面手术操作 简单，另一方面术后可迅速、安全地实施肠内营养。笔者经常行末端回肠 双腔造口术，其优势在于：（1 ）由于肠管粘连水肿、系膜挛缩等原因， 识别末端回肠的远近端非常困难，近端回肠往往因不能充分游离而出现造 口塌陷、造口坏死等并发症。（2 ）远端造口开放能避免结肠处于封闭状态，预防因

14、结肠狭窄、梗阻导致的盲伴综合征发生。（3 ）后期行造口还纳时，废用结肠需做肠道造影、肠内营养等准备工作，远端造口此时可提供诸多方便16o目前认为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis ,ABP ） 行胆囊切除术的时机应因病情轻重而异。对于轻型ABP ,在住院期间即行 胆囊切除术能够降低病人胆囊相关并发症的复发率，这一结论已经成为多 项指南的共识17-180但指南中对重症ABP （尤其是坏死型ABP ）的 胆囊切除时机尚无定论。在无菌性胰腺坏死积聚或胰周积液没有完全吸收 的情况下，手术过程中有可能会干扰至后腹膜，导致感染的发生。加之胆 囊周围因炎症增生形成的粘连，

15、增加了分离操作的困难，易发生胆屡。因 此，美国胃肠病学会（ACG ） 2013年发布的AP处理指南中指出，对于 重症坏死型ABP病人，临床医师需要经综合判断后再做外科干预的决定, 这类病人的胆囊切除术通常推迟到住院后期（如果住院时间较长），或延 迟至出院后18o笔者认为，对重症ABP病人，临床一般情况稳定（包 括炎症消退、坏死组织吸收等）是胆囊切除术的前提条件19 ,但其稳 定的判断标准尚需要更多严谨的随机对照研究提供依据。3 尽量不指望首次手术完全清除干净笔者所在中心是国内最早开展IPN病人step-up治疗模式的三级转诊中 心之一，并创造性地提出“四步法阶梯式弓I流策略（PCD-双套管负压

16、冲洗 -内镜-手术）20 0初期，笔者团队对开放手术指征把握的比较严格,但 经过多年的实践，笔者发现，开放手术率和IPN病人总的病死率虽然较 step-up模式应用之前明显下降，但中转开放手术病人的病死率反而有 所升高。分析其原因,笔者认为,一方面是笔者所在中心近年来收治的SAP 病人病情越来越重，重症和危重症AP病人的比例逐年升高;另一方面， 在笔者中心之前制定的开放手术指征下，最终需要开放手术的病人，很多 是出现了危及生命并发症的需要紧急手术病人。这类病人，若诊断IPN时 即已经合并有器官功能衰竭(Organ failure , OF),或者是在微创引流过 程中出现新发OF ,经一段时间的微创引流后，病人的器官功能、营养状 况等全身状况呈恶化趋势，在脆弱的生理状态下对手术打击的耐受性甚至 不及诊断IPN初始时的全身状况，开放手术后并发症发生