抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版）要点.docx

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1、抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版）要点摘要恶性肿瘤患者在接受化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等抗肿 瘤治疗时都可能引发恶心呕吐。化疗所致恶心呕吐（CINV ）是最为常见 也是目前研究最为深入的不良反应；放疗所致恶心呕吐（RINV 1靶向治 疗及免疫治疗所致恶心呕吐（TnNV）也越来越受到关注。本专家组在化 疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）的基础上，根据近 年来抗肿瘤治疗所致恶心呕吐（AINV ）领域的循证医学新证据，结合上 海一线肿瘤治疗专家的实际临床经验，最终形成抗肿瘤治疗所致恶心呕 吐全程管理上海专家共识（2024年版），以便进一步在上海地区积极、

2、合理、规范、全程地预防和处理AINV ,保障患者的治疗强度和医疗安全。恶性肿瘤患者出现脑转移、并发肠梗阻和水电解质紊乱，或给予手术、化 疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等抗肿瘤治疗以及癌痛药物控制过程中都 可能引发肿瘤患者的恶心呕吐。所有因抗肿瘤治疗引起的恶心呕吐可统称 为抗肿瘤治疗所致恶心呕吐（AINV ）,其中化疗所致恶心呕吐（CINV ）是 最为常见并且也是目前研究最为深入的，靶向治疗及免疫治疗所致恶心呕 吐（TIINV ）也因精准治疗时代的到来越来越受到大家的关注，而放疗所 致恶心呕吐（RINV ）的发生与照射部位、剂量、分割、照射体积和放疗技 术等相关因素有关。AINV不仅会使患者脱水及

3、代谢失衡，还会降低患者 的自理能力，导致患者生理和心理状态下滑，更严重的会导致患者营养耗 竭或产生厌食症，甚至发生食管撕裂和伤口开裂等严重后果，是患者拒绝后续抗肿瘤治疗的主要原因之一。虽然临床对AINV的关注程度逐渐提高，但在国内外临床实践中，对于相 关指南的依从率仍有很大的提升空间。1 AlNV概念及分类AlNV是指由抗肿瘤治疗引起或与抗肿瘤治疗相关的恶心以反胃和（或） 急需呕吐为特征的状态和呕吐（胃内容物经口吐出的一种反射动作）。 虽然两者通常同时出现，但也可能作为独立症状在抗肿瘤治疗过程中发生, 其中恶心的发生频率相对更高。按照致吐风险通常可分为高度、中度、低 度及轻微。按照发生时间，C

4、INV和TIINV通常可分为急性、延迟性、预 期性、爆发性及难治性5种类型。2 ClNV的全程管理2.1 致恶心呕吐化疗的疗前管理临床问题1 :目前用于疗前评估的化疗药物致吐风险分级是否合理？专家共识1:该分级在临床实践中非常实用，虽然个别药物的等级划分 在不同指南中略有差异，但总体上为临床医师制订单药和联合化疗的止吐 方案提供了有价值的参考。专家组也认为，多种化疗药物联合使用或采用 化疗联合放疗等其他治疗手段时，患者发生恶心呕吐的风险不能完全参照 单个化疗药物的致吐等级来判断，特别是多种非高度致吐风险药物联用时 有可能提升患者恶心呕吐的风险。此外，除了考虑药物的客观致吐性之外, 还应该考虑患

5、者本身发生恶心呕吐的高危因素，通过药物致吐等级和患者 本身高危因素的综合评估才能更好地判断患者发生恶心呕吐的风险。临床问题2:高度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识2.1 :对于高度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV优先推 荐 5-HT3 RA+DXM + NK-1 RA+奥氮平或 5-HT3 RA/NK-1 RA复方制剂 + DXM+奥氮平进行预防性止吐。备选方案包括5-HT3 RA+DXM + NK-1 RA或5-HT3 RA+DXM+奥氮平（表2 ,附录，专家共识度96% ）o专家共识2.2 :对于高度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV优先 推荐DXM+ NK-1

6、RA+奥氮平，备选方案包括DXM+ NK-1 RA或DXM + 奥氮平进行预防性止吐（表2 ,附录，专家共识度91 % I临床问题3:中度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识3.1 :对于中度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV推荐5-HT3 RA+DXMNK-1 RA或士奥氮平或 5-HT3 RA/NK-1 RA复方制齐I+ DXM进行预防性止吐（表2 ,附录，专家共识度96% ）o专家共识3.2 :对于中度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV推荐 DXMNK-1 RA或士奥氮平进行预防性止吆表2附录 专家共识度96% ）o临床问题4:低度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是

7、什么？专家共识4.1 :对于低度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV推荐 5-HT3 RA或DXM或甲氧氯普胺或丙氯拉嗪进行预防性止吐（表2 ,附 录，专家共识度91%）。专家共识4.2 :对于低度致吐风险的静脉化疗方案，多数专家认为延迟 性CINV无需常规预防（表2 ,专家共识度91% ）o临床问题5:轻微致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识5 :对于轻微致吐风险的静脉化疗方案，急性和延迟性CINV 均无需常规预防（表2 ）。临床问题6: 口服化疗药物也具有各种致吐风险，推荐预防方案是什么？专家共识6.1 :对于中-高度致吐风险的口服化疗方案，急性CINV推荐给 予5-HT3

8、RA进行预防性止吐，其中5-HT3 RA推荐给予口服剂型，以增加患者给药的便利性和舒适性；延迟性CINV无需常规预防（表3 ,附录入专家共识6.2 :轻微-低度致吐风险的口服化疗方案,急性和延迟性CINV 均无需常规预防（表31临床问题7:对于接受多日化疗方案的患者，推荐预防方案是什么？专家共识7:对于接受多日化疗方案的患者，化疗期间每天均具有急性 或延迟性CINV风险，尤其在第1天化疗后至末次化疗,急性和延迟性 CINV重叠,所以很难给出一个特定的止吐方案。建议从化疗的第1天至 化疗结束的后两天每天预防给予止吐药物。在设计止吐方案时还需要考虑 实际问题，如给药环境（住院患者或门诊患者首选给药

9、途径（口服、 透皮或注射 5-HT3 RA的作用持续时间和适当的给药间隔、止吐药（如 皮质类固醇）的耐受性、依从性和个体风险等因素（专家共识度87% 临床问题8:充分的疗前管理需要注意哪些恶心呕吐的高危因素？专家共识8 :在使用中-高度致吐风险化疗方案且已行预防性止吐的人群 中，可采集性别、年龄、饮酒史、孕吐史、前庭功能障碍、体表面积、化 疗致吐风险及止吐方案等信息，尝试利用已有部分国内数据支持的列线图（图1 ）来个体化预测患者CINV的发生概率。临床问题9:临床医师在疗前与患者沟通恶心呕吐问题时需要包括哪些内容？专家共识9:疗前建议收集和评估患者恶心呕吐高危因素、拟施行化疗 方案致吐风险、既

10、往和现存疾病情况（包括存在部分或完全性肠梗阻、前 庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱及尿毒症等）。目前根据以上信息制订 止吐方案暂无统一标准，但建议具有高危因素和伴随疾病的患者止吐方案 要适当强化。疗前建议责任医师与患者就以下内容进行谈话，5-HT3 RA、 DXMx NK-1 RAs奥氮平、米氮平、劳拉西泮、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、 异丙嗪、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂等是预防CINV的有效药物，医 师会根据患者的高危因素、化疗方案致吐风险以及患者既往和现存疾病情 况制订个体化的止吐方案吏用标准的止吐方案会使CINV的发生率大幅 下降，但仍有部分患者需要拯救性治疗；止吐方案本身也有不良反应，常 见

11、的包括便秘、嗜睡、头晕/头痛、腹泻及失眠等,经对症处理后多可缓解。 疗前应与患者充分沟通AINV的危害和预防性给药的必要性，同时需告知 患者预防性给药也不能保证Io0%控制恶心呕吐的发生,但绝大多数情况 下可以降低恶心呕吐的发生率及严重程度，若预防给药后仍出现恶心呕吐, 需使用拯救性治疗并考虑在下一个治疗周期调整止吐方案。2.2 致恶心呕吐化疗的疗中管理临床问题10 :对于已经进行了预防处理但治疗中仍出现的呕吐推荐如何 处理？专家共识10 :推荐立即重新审视该次的止吐方案，并重新评估药物致吐 风险、疾病状态、并发症和治疗，注意各种非化疗相关性致吐原因，如脑 转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至

12、肠道、其他胃肠道异常及其他合 并症等。除对部分非化疗相关性致吐原因进行对因干预外，首先考虑临时 增加一种不同类型的止吐药物，其次调整5-HT3 RA的给药强度和频率或 换用另一种5-HT3 RA进行拯救性治疗亦可能有效。临床上赊5-HT3 RA 外，如果患者之前方案中没有使用奥氮平，建议优先增加奥氮平拯救止吐。 如已使用了奥氮平建议增加其他拯救药物包括NK-I RA、异丙嗪、丙氯拉 嗪、甲氧氯普胺、劳拉西泮、氟哌碇醇、屈大麻酚、大麻隆、东苴若碱、 奥美拉理、沙利度胺及针灸等。多数正在呕吐的患者口服给药难以实现, 应优先考虑经直肠、局部、皮下或静脉给药方式；必要时选择多种药物联 合治疗，同时可以

13、选择不同的方案或不同的途径。当爆发性呕吐控制后, 建议持续给药巩固一段时间，而非按需给药；当不能控制时，建议再次评 估，并重新开始前述步骤，直至爆发性呕吐得到持续控制。治疗爆发性 CINV远比预防CINV困难，更体现了充分疗前管理的重要性。临床问题11 :在疗中如何针对患者出现的止吐药物不良反应进行处理以 及有哪些相关注意事项？专家共识11 :使用止吐药物会产生一定的不良反应。NK-1 RA的常见不良反应包括疲乏、无力和暧气，同时需要注意NK-1 RA对DXM代谢 的影响。接受5-HT3 RA的患者最常见的不良反应是便秘和头晕，第一代 的5-HT3 RA还需要特别关注经校正的Q-T间期（QTc

14、）延长的问题。使 用DXM可能会升高血糖，应考虑在治疗前和有临床指征时进行监测，建 议糖尿病患者慎用。使用奥氮平的患者易出现嗜睡、体位性低血压和便秘。 对于有摔倒风险的患者（如老年人、虚弱者）或有直立性低血压风险的患 者应慎用奥氮平或考虑降低剂量。另外静脉注射药物还需注意注射部位不 良反应和静脉炎的发生。以上不良反应，除需疗前宣教外，疗中也要加强 与患者的沟通,特别是出现后推荐给予及时的心理疏导和对症处理。总体 而言，止吐药物不良反应多数轻微且可控，如症状严重，除加强对症处理 外，下个周期化疗时需对预防性止吐药物进行调整。2.3 致恶心呕吐化疗的疗后管理临床问题12 :如何根据前1个疗程的止吐

15、药物使用情况及恶心呕吐的 经历制订下1个周期的止吐方案？专家共识12 :共识专家组认为，目前根据前1个疗程止吐治疗的效果 如何调整下1个周期止吐方案尚无统一推荐。但前1个疗程出现过爆发性 呕吐的患者，推荐下1个周期采用更高级别止吐方案或依据爆发性呕吐有 效控制药物调整下1个周期止吐方案。可以尝试Dranitsaris评分系统， 即基于患者特征，如年龄、心理预期、睡眠时间、既往孕吐、是否接受意 环类或专白类药物、是否在家服用止吐药，以及既往是否出现过CINV和化 疗周期数等进行评分，16分的患者在下一次化疗时2级CINV发生率 可达60%以上。该评分系统有87.4%的灵敏度，虽然特异度仅为38.

16、4% , 但使用该CINV风险评分算法（表4 ）及在线工具 （http:WWWriskcinv.org）,仍可有效地针对每例患者的治疗方案及个体情况，更准确便捷、更个体化地预测其CINV发生风险，从而优化患者 的CINV管理和后续疗程调整用药（图2 ）。临床问题13 :因为既往发生过CINV而后续发生预期性恶心呕吐时，如 何干预？专家共识13 :预期性恶心呕吐的发生多数是因为上一个疗程有过CINV 的不良体验。对于发生预期性恶心呕吐的患者，可以为其提供更多关于 CINV的知识，使其全面了解治疗过程中可能发生的情况，可以给予相应 的措施（如行为干预等）o此外，对于过分焦虑的患者，可以在给药前一 晚给予抗焦虑药物如劳拉西泮使之缓解。3 RINV的全程管理临床问题14 :高度致吐风险放疗的推荐预防方案是什么？专家共识14 :对于高度致吐风险的放疗，RIN