胸痛中心主动脉夹层治疗方案.docx

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1、主动脉夹层治疗方案主动脉夹层（aortic dissection, AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是一种严重的 心血管急诊，是由主动脉管壁内膜出现破口，血液由此进入动脉壁中层，形成夹 层血肿，并逐渐延伸剥离主动脉的内膜和中膜引起的。病变部位的主动脉腔被内 膜片分割成真腔和假腔，真、假腔之间可以相通或不通，血液在其间流动可能形 成血栓。本病进展迅速，未接受治疗的患者死亡率极高，其中25%患者在起病后24 小时内死亡，超过半数患者在发病一周内死亡，发病1月和1年后死亡率分别 高于75%和90% o目前随各种诊疗技术的发展，主动脉夹层患者10年生存率约为50%o一、疾病类型（一）临床分期根据病程的长短

2、，主动脉夹层可分急性期（W14天）、亚急性期（1590天）、慢性期（90天）。（二）解剖分型1 .DeBakey 分型I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部分或全部胸升主动 脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉。型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓。III型：原发破口位于左锁骨下动脉以远端，夹层局限于胸降主动脉为IIIa型, 同时累及腹主动脉者为IIlb型。2 .Standford 分型夹层累及升主动脉者为Standford A型,仅累及胸降主动脉及其远端者为 Standford B 型。3 .不典型变异（1）主动脉管壁内血肿（IMH）与典型的主动脉夹层不同

3、在于，IMH不存在主动脉内膜坡口，但IMH可继 发主动脉夹层，二者病程相似，治疗原则也基本相同。（2）透壁性动脉粥样硬化性溃疡一种局灶性病损，位于主动脉管腔内膜表面。其自然病程多变，容易继发主 动脉夹层或穿孔。二、症状本病临床表现多变，大部分患者有突发剧烈胸痛症状。若病情复杂或患者高 龄，其症状则多不典型。L典型症状大部分患者以急性发作的剧烈胸痛起病。疼痛性质多为刀割样、针刺样或撕 裂样，通常持续而难以忍受，吗啡等阿片类止痛药治疗效果也不理想。疼痛的主要部位与夹层发生的部位有关：（1）夹层病变累及近端升主动脉时主要表现为前胸痛，累及升主动脉及主 动脉弓时则可出现颈、咽及下颌部疼痛；（2）夹层位

4、于降主动脉时多表现为肩胛区疼痛，腹主动脉夹层形成后可引 起后背、腹部及下肢疼痛；（3）若疼痛出现迁移，则提示夹层进展；（4）若出现下肢疼痛，则提示下肢动脉可能受累。4 .伴随症状部分患者可出现面色苍白、出汗、四肢皮肤湿冷或灌注不良等类似休克的症 状但真正发生休克的患者不多。晕厥或意识障碍也可出现，一部分患者甚至以晕厥为首发症状。发生严重的心脏并发症（如心脏压塞、急性左心衰、严重主动脉瓣关闭不全 等）者，除晕厥外，还可能出现低血压。三、检查L实验室检查对高度怀疑主动脉夹层的患者,应完善血、尿、便三大常规检查及肝肾功能、 血气分析、心肌酶、肌红蛋白、凝血功能和血脂等各项检查，帮助鉴别诊断和评 估脏

5、器功能及手术风险。D-二聚体对于主动脉夹层（AD）的诊断及鉴别诊断至关重要。2.经胸超声心动过图（TTE）诊断AD的准确性略低于CT及磁共振成像MRl,但因其便携性、无创性 可作为初步评估手段。TTE可发现患者主动脉根部扩张，夹层处主动脉管壁假腔 形成等，同时可排查心脏压塞、主动脉瓣关闭不全等并发症。5 .计算机断层扫描(CT)对主动脉夹层的诊断具有高度敏感性和特异性，全主动脉的CT血管造影 (CTA)可作为可以患者首选的术前检查手段。CTA可以清晰地显示游离的内膜片段和主动脉夹层的真假两腔征，且检查完 成迅速，适用于危重患者。对碘造影剂过敏者禁用此项检查。6 .磁共振成像(MRl)对于不适合

6、CTA检查的患者，比如碘过敏、肾功能损害、妊娠、甲亢及其 他原因，MRI可作为首选替代手段检查时间较长，不适用于血流动力学不稳定 的患者，接受过金属植入物的患者禁用。7 .主动脉造影血管造影对主动脉夹层诊断准确率95%,曾被认为是主动脉夹层诊断的 “金标准”。血管造影是一种侵入性有创操作，具有风险，因此不作为常规检查 手段。8 .X线胸片可显示主动脉增宽、主动脉外轮廓不规则甚至扭曲、主动脉瓣内膜钙化影移 位等。但有小部分主动脉夹层患者胸片检查显示正常。9 .心电图AD患者心电图多呈非特异性ST-T改变，但也有约1/3患者心电图显示完 全正常。冠状动脉受累时可出现心肌缺血或心肌梗死表现，需与急性

7、冠脉综合征 特别是急性ST段抬高型心肌梗死鉴别。四、治疗主动脉夹层(AD)急性起病、进展迅速，需及时急诊处理，之后尽快明确 诊断分型，选择相应治疗方案。初步治疗原则是有效镇痛、控制血压和心率并减 轻主动脉压力，降低主动脉破裂风险。L急性期治疗出现可疑症状、高度怀疑主动脉夹层的患者，应迅速进入监护病房，保证患 者绝对卧床休息，避免用力，保证大便通畅;严密监控患者生命体征并给予吸氧维持;血流动力学参数不稳定的患者要随时做好气管插管准备。急性StanfordA型AD 一经发现，应进行急诊外科手术治疗。急性Stanford B型AD主要通过药物镇痛、降压、降低心室收缩力及心率 治疗后，一般即可出院。1

8、0 药物治疗（1）镇痛通常给予适当阿片类药物（如吗啡、哌替咤等）肌注或静脉应用。缓解疼 痛症状可提高对血压和心率的控制效果，同时可适当安抚患者情绪。（2）控制心率和血压控制左心室收缩压和心率可降低主动脉破裂的风险，药物治疗的目标是控制 收缩压在100-120mmHg,心率稳定在60-80次/分。降压最基础及首选的药物为B受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等），当 降压效果不明显时可以联合其他降压药物。临床上常将静脉B受体阻滞剂与硝普钠联用。但心率控制不佳时不能使用硝 普钠，避免反射性儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）释放，造成主 动脉压力增加进而加重病情。不能耐受B受体阻滞剂的患者，可静

9、注非二氢吐咤类钙通道拮抗剂替代。11 手术治疗不同分型的主动脉夹层通常采用不同的手术治疗方法。（1） Stanford A型主动脉夹层一经发现，均应积极手术治疗。主要是为了预防主动脉破裂和心脏压塞等危 重情况，同时可以矫治主动脉瓣关闭不全，改善血流动力学情况，修复脏器灌注 不良等减少患者死亡。医护人员会在做好动脉插管和脑保护工作的基础上，进行主动脉弓部、根部 重建治疗。常用的术式包括Bentall手术、Wheat手术、升主动脉移植术和次全 主动脉弓移植术等。（我院现无法开展此类手术，此类型病人均需转上级医院积 极救治。）合并妊娠的女性患者比较少见，此类患者应按急性期诊疗原则处理，以挽救 母亲生

10、命为主，迅速联合多科室诊疗。（2） Stanford B型主动脉夹层凶险程度较低，药物治疗是此类患者的基本治疗方式，一些复杂性或特殊类 型的StanfOrdB型主动脉夹层(AD)才需要手术治疗。急性非复杂性Stanford B型AD,若无并发症可使用最佳药物治疗，是否在 此基础上手术治疗目前还存在争议；急性复杂性Stanford B型AD首选腔内治疗，可采用胸主动脉腔内修复术, 其他手术方式还包括直视支架象鼻手术、Hybrid手术等需临床医生结合患者情 况选择具体方式；目前我科开展的手术为胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，封堵主 动脉破口。慢性Stanford B型AD患者若出现胸腹主动脉瘤，且直径N5.5cm,建议采 用胸腹主动脉替换术；外伤性、医源性、合并主动脉缩窄或大动脉炎等特殊类型的Stanford B型 AD需采用手术治疗。主动脉夹层诊治流程未确诊胸痛中心诊治