阳泉师专山西特师家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、阳泉师专山西特师家庭经济困难学生认定申请表系 班级 学号学生 基本 情况姓名性 别民族出生 年月相片身份 证号户籍 性质口城镇 口农村联系 电话家庭 基本 情况家庭 情况家庭人口数家庭成员在学人数家庭详细地址家庭 成贝 情况 （直系亲 属）姓名与学生 关系年 龄工作（学习）单位联系电话从业 情况文化 程度年收入 （元）健康 状况殊体型 特群类1.建档立卡贫困家庭学生口是口否2.边缘易致贫家庭学生口是口否3.脱贫不稳定家庭学生口是口否4 .最低生活保障家庭学生口是口否5.特困供养学生口是口否6.孤弃学生口是口否7 .烈士子女口是口否8.家庭经济困难残疾学生口是口否9.残疾人子女是口否10 .困难

2、职工家庭子女是口否 .突发特别困难家庭学生口是口否12 .其他家庭经济困难情况口是口否影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：o家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况：O个人承诺本人保证所填信息真实，并同意授权有关部 门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核 对。手写签名：年 月 日本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门 通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年 月日认定结果班级认定评议小组意见：情况属实，同意认定为：口特殊困难学生口一般家庭经济困难学生 口突发性家庭经济困难学生班主任、辅导员签字：年 月日系认定工作组意见：情况属实，同意认定为：口特殊困难学生口一般家庭经济困难学生 口突发性家庭经济困难学生系书记签字：年 月 日学校认定领导小组意见：情况属实，同意认定为：口特殊困难学生口一般家庭经济困难学生口突发性家庭经济困难学生负责人签字：（加盖部门公章）年 月 日阳泉师专山西特师家庭经济困难学生认定申请书申请人：申请日期：年 月 日