《法律援助文书格式》目录与样本.docx

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1、附件法律援助文书格式目录与样本L法律援助咨询登记表2 .法律援助申请表3 .授权委托书4 .经济困难状况说明表5 .法律援助申请材料接收凭证6 .补充材料/说明通知书7 .法律援助协作函8 .法律援助审查表9 .给予法律援助决定书10 .不予法律援助决定书11 .指派通知书12 .委托代理/辩护协议13 .法律援助公函14 .法律援助案件承办情况通报/报告记录15 .法律援助机构介绍信16 .更换法律援助人员申请表17 .更换法律援助人员通知书18 .终止法律援助决定书19 .终止法律援助公函20 .法律援助异议审查决定书21 .结案报告表22 .送达回证23 .法律帮助申请表24 .值班律师

2、提供法律帮助通知书（适用于公安机关）25 .值班律师提供法律帮助通知书（适用于国家安全机关）26 .值班律师提供法律帮助通知书（适用于人民检察院）27 .值班律师提供法律帮助通知书（适用于人民法院）28 .值班律师提供法律帮助情况登记表29 .值班律师法律帮助工作台账30 .庭审旁听情况记录表31 .征询办案机关意见函32 .受援人回访记录表法律援助咨询登记表咨询日期：编号：人本况 询咨基情姓名性别民族联系电话共同咨询人数件类型及身（可多选）口妇女 未成年人 口老年人口进城务工人员残疾人 口农民军人军属 口退役军人港澳台人员 外国籍人或无国籍人口其他：咨询方式口服务窗口 口电话 口网络 口信函

3、其他：咨询 事项类型口刑事民事（口劳动人事争议婚姻家庭口损害赔偿口其他）行政其他：咨询内容答复情况接待人员（签名）：年 月 日说明：1.本文书用于法律援助机构及其设置的法律援助工作站、联络点等登记法律咨询情况，需存档。2 .证件类型及号码可以根据咨询群众意愿进行填写。3 .有关文书编号的编制方式由省级司法行政机关根据信息化建设需要和法律援 助服务监督管理要求统一制定。法律援助申请表申请日期：编号：人本况 请申基情姓名性别民族证件,导型及号码户籍所在地住所地（经常居住地）文书送达地址口住所地（经常居住地）其他：工作单位联系电话是否同意通过短信、邮箱等方 式送达后续文书口是口否电子邮箱身份类别 （

4、可多选）口妇女 未成年人 口残疾人口农民口港澳台人员外国籍）口老年, 口军人N I或无居人 口进城务工人员属口退役军人，籍人口其他：代理人 情况姓名与申请人关系联系电话证件类型及号码案件 来源口直接申请（口申请人自行申请口代为申请）口转交申请（口人民法院人民检察院口 公安机关口监管场所口值班律师其他：）案情及 申请理 由概述本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律 援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他 不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一） 被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三

5、）被处以三千元以下罚 款。申请人或者代理人（签名）：年 月日说明：申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工 作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。法律援助文书格式三授权委托书本人（证件类型及号码） 委托（证件类型及号码,联 系电话： ）,系本人（与本人关系）， 办理 案法律援助相关事宜。委托事项和权限如下：委托人（签名）：年 月 日说明：1.本文书用于申请人、受援人委托法定代理人、近亲属代为申请法律援助等有关 事宜，由代理人提交法律援助机构或者司法行政机关一份，以表明身份。2 .代为申请法律援助，能够向法律援助机构提交材料，证明其有代理权的，无需 提交授

6、权委托书。经济困难状况说明表申请共同 生活 的家 庭成 员月 收入 状况姓名关系职业及所在单位工资性收 入（元）生产经营性 收入（元）收 入阮）（元）本人总计阮）家庭人均月收入（元）资产 状况房产：无口有套平方米，位于汽车（唯一经营性运输工具除外）:无口有（品牌及型号）现金、存款、有价证券等资产：元其他需要说明的资产：重大 支出本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法 律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者 其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限 于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；

7、（三）被处以 三千元以下罚款。申请人或者代理人（签名）：年 月 日说明：L本文书用于申请人向法律援助机构说明自申请之日起前12个月内的经济困难状 况，需提交一份。符合中华人民共和国法律援助法第三十二条规定情形的无需提交。3 .申请事项的对方当事人系共同生活的家庭成员，无需填报对方当事人的收入和资 产状况。4 .申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工 作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。法律援助申请材料接收凭证本机构收到（申请人/代理人）提交的 一案法律援助申请材料如下：编号材料名称页数1口原件口复印件2口原件口复印件3口原件口复印件4口原件口复印件5

8、口原件口复印件6口原件口复印件7口原件口复印件8口原件口复印件9口原件口复印件10口原件口复印件申请人或者代理人（签名）：收件人（签名）：（公章）年 月 日说明：本文书用于法律援助机构登记收到申请人或者代理人提交的申请材料，一式两 份，申请人一份，法律援助机构存档一份。补充材料/说明通知书本机构于 年月 日收到 案的法律援助申请。经审查，你提交的法律援助申请材料不齐全。请自收到本 通知书之日起 日内补充下列材料/说明有关情况。未按要求提交补充材料/作出说明的，视为撤回申请。需要补充的材料：需要说明的情况:法律援助机构地址：联系人：联系电话：（公章）年 月 日说明：本文书用于法律援助机构通知申请

9、人补充相关材料或者对有关情况作出说明, 一式两份，申请人一份，法律援助机构存档一份。法律援助协作函编号：本机构受理的 案,因,根据中华人民共和国法律援助法办理法律援助案件程序规定相关规定，请协助做好下列事项，并于 年月日前回复本机构：感谢对法律援助工作的支持!联系人：联系电话：（公章）年 月 日说明：本文书用于法律援助机构向有关部门、单位、村民委员会、居民委员会和个人 核查申请人经济困难状况等事项，也可以用于向异地法律援助机构请求协助。法律援助审查表编号：当事人姓名申请/通知日期证件类型及号码类型 口刑事民事行政其他：当事人 经济困 难状况不受经济困难条件限制的情形口英雄烈士近亲属为维护英雄烈

10、士的人格权益口因见义勇为行为主张相关民事权益再审改判无罪请求国家赔偿口遭受虐待、遗弃或者家庭暴力的受害人主张相关权益其他：免予核查经济困难状况的情形口无固定生活来源的未成年人、老年人、残疾人等特定群体口社会救助对象口司法救助对象口优抚对象申请支付劳动报酬或请求工伤事故人身损害赔偿的进城务工人员其他：是否符合法律援助经济困难标准是口否申请 事项是否符合法律援助事项范围是口否口刑事代理案件（口被害人 口自诉人 口刑附民原告）口刑事辩护案件口依法请求国家赔偿 请求给予社会保险待遇或者社会救助 请求发给抚恤金 请求给付赡养费、抚养费、扶养费 请求确认劳动关系或者支付劳动报酬 请求认定公民无民事行为能力

11、或者限制民事行为能力 请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔偿 请求环境污染、生态破坏损害赔偿 其他：通知刑事案件通知辩护情形事项口未成年人口视力、听力、言语残疾人口不能完全辨认自己行为的成年人口可能被判处无期徒刑、死刑的人申请法律援助的死刑复核案件被告人口缺席审判案件的被告人口其他适用普通程序审理的刑事案件被告人其他：口属于强制医疗案件通知代理情形所处 阶段口尚未进入法律程序口侦查 口审查起诉 口审判（口一审 口二审 再审）口调解口仲裁死刑复核 其他：办理意见按下列第一种情形办理：1 .符合法律援助条件，给予法律援助。2 .不符合法律援助条件，不予法律援助。法律援助机构

12、工作人员（签名）：年 月曰签批意见法律援助机构负责人（签名）：年 月曰给予法律援助决定书编号：你于 年月日向本机构提出的一案法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。（公章）年 月 日说明：本文书一式两份，法律援助机构发送申请人一份，存档一份。不予法律援助决定书编号:你于 年月日向本机构提出的一案法律援助申请，经审查，不符合的规定，决定不予法律援助。如对本决定有异议，可以自收到本决定书之日起十五日内向提出。（公章）年 月 日说明：本文书一式两份，法律援助机构发送申请人一份，存档一份。指派通知书编号：本机构决定对 （受援人）一案提 供法律援助，现指派你单位承办该案。请自收到本通知

13、书之日起日 内安排合适承办人，并自收到指派通知书之日起日内将承办人姓名 和联系电话告知受援人或者其代理人及法律援助机构，与受援人或者 其代理人签订委托代理/辩护协议和授权委托书。法律援助机构地址：联系人：联系电话：（公章）年 月 日说明：1.本文书用于法律援助机构通知律师事务所、基层法律服务所等单位承办 法律援助案件，一式两份，承办单位一份，法律援助机构存档一份。2.法律援助机构指派法律援助志愿者或者安排本机构工作人员办案的，可 以参照适用本文书。委托代理/辩护协议甲方受援人姓名：证件类型及号码：住所/羁押地：联系电话：代理人姓名：与受援人关系：证件类型及号码：联系电话：乙方（承办单位）：地 址：联系电话：甲乙双方就甲方 一案达成如下委托代理/辩护协议:一、乙方接受甲方的委托，安排（承办人姓名）担任本案 阶段的代理/辩护人，提供下列第 种形式的法律援助服务：（一）刑事辩护；（二）刑事代理；（三）民事诉讼代理；（四）行政诉讼代理；（五）国家赔偿案件的代理；（六）劳动争议调解与仲裁代理；（七）其他非诉讼代理； （A）其他形式（注明）o二、甲方委托乙方承办人的权限包括三、乙方承办人应当遵守职业道德和执业