人身保险理赔职业技能等级标准（2021.11.26）.docx

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1、人身保险理赔职业技能等级标准（2021 年2. O版）中保教育咨询（北京）有限公司制定2021年8月发布刖舌11范围22规范性引用文件23术语和定义24适用院校专业35面向职业岗位（群）46职业技能要求4参考文献 9本标准按照GB/T L-2009给出的规则起草。本标准起草单位：中保教育咨询（北京）有限公司、平安人寿保险股份有限 公司、新华人寿保险股份有限公司、中国人寿再保险有限责任公司、友邦保险有 限公司上海分公司、泰康人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限 公司。本标准主要起草人：胡婷华、高莉、刘春林、张维、蒋益辉、胡琴丽、王丽 萍、贾保珊、姚宏毅、马素雅、严小平。声明：本标准的

2、知识产权归属于中保教育咨询（北京）有限公司，未经中保 教育咨询（北京）有限公司同意，不得印刷、销售。1范围本标准规定了人身保险理赔职业技能等级对应的工作领域、工作任务及职业 技能要求。本标准适用于人身保险理赔职业技能培训、考核与评价，相关用人单位的人 员聘用、培训与考核可参照使用。2规范性引用文件下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日 期的版本适用于本标准。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GB/T 36687-2018 保险术语GB/T 14396-2016疾病分类与代码中华人民共和国保险法3术语和定义GB/T 36687-2018界定的以及下列术语

3、和定义适用于本标准。3. 1 保险 i nsurance投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发 生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、 伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业 保险行为。3. 2 人身保险 persona I i nsurance以人的寿命和身体为保险标的的保险。包括人寿保险、健康保险、意外伤害 保险、年金保险等。3. 3保险合同 i nsurance contract投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。3. 4人身保险合同persona I i nsurance contrac

4、t以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。3. 5保险责任coverage保险合同中约定的保险人向被保险人提供保险保障的范围。3. 6 保险事故 i nsured event保险合同约定的保险责任范围内的事故。3. 7 索赔 claim保险事故发生后，被保险人或受益人依照保险合同约定向保险人请求赔偿保 险金的行为。3. 8 理赔 CIaim sett Iement process被保险人或受益人提出索赔或给付请求后，保险人搜集索赔资料并对材料进 行认定、审核、调查，作出赔付或拒绝赔付决定的过程。3. 9 定损 I oss assessment确定保险标的实际损失的过程。3. 10 理算 adju

5、stment在核培过程中，根据保险合同的约定，对保险事故、事故造成的损失做出确 定保险责任、核算保险人最终应当承担赔偿金额的理赔流程。3. 11 理赔调查 claim investigation保险人对保险事故的性质、经过、原因、损失程度和责任认定等方面进行的 调查。包括非现场调查和现场查勘。3. 12 赔付 sett Iement ； claim payment保险人向被保险人或受益人赔偿或者给付保险金的行为。4适用院校专业 4.1中等职业学校原版专业目录：金融事务、保险事务、医药卫生财会、医学检验技术、医学 影像技术、康复技术等专业。新版专业目录：金融事务、卫生信息管理、医学检验技术、医学

6、影像技术、 康复技术、法律事务等专业。4. 2高等职业学校原版专业目录：金融管理、保险、国际金融、投资与理财、互联网金融、工 商企业管理、商务管理、医疗保险实务、健康管理、老年保健与管理、临床医学、 护理、医学检验技术、医学影像技术、卫生检验与检疫技术、康复治疗技术、预 防医学等专业。新版专业目录：金融服务与管理、保险实务、财富管理、金融科技应用、工 商企业管理、商务管理、健康管理、老年保健与管理、临床医学、护理、医学检 验技术、医学影像技术、卫生检验与检疫技术、康复治疗技术、预防医学、法律 事务、法律文秘等专业。新版专业目录高职等职业教育本科学校：金融管理、保险、金融科技应用、 护理、医学检

7、验技术、医学影像技术、康复治疗、公共卫生管理、健康管理、法 律等专业。4. 3应用型本科学校金融学、保险学、劳动与社会保障、工商管理、基础医学、临床医学、预防 医学、中西医临床医学、法医学、医疗检验技术、医疗影像技术、康复治疗学、 卫生检验与检疫、护理学等专业。5面向职业岗位（群）主要面向从事人身保险业务的相关企业、机构中的理赔作业、调查作业、理 赔业务管理、理赔质量管理、调查业务管理、调查质量管理、体检管理、再保险管理等相关岗位。6职业技能要求6.1 职业技能等级划分人身保险理赔职业技能等级分为三个等级：初级、中级、高级，三个级别依 次递进，高级别涵盖低级别职业技能要求。【人身保险理赔】（初

8、级）：主要面向经营人身保险业务的企业、机构，从 事较低保额件理赔作业、理赔查勘、客户服务等工作。【人身保险理赔】（中级）：主要面向经营人身保险业务的企业、机构，从 事较高保额件理赔作业，实施高额件、疑难件理赔查勘及理赔质量管理等工 作。【人身保险理赔】（高级）：主要面向经营人身保险业务的企业、机构，从 事高额件、疑难/重大案件理赔、重大疑难案件查勘指导及理赔质量管理等工 作，除此之外，负责人身保险理赔工作的流程制定、风险控制及客户服务等管 理性工作。6.2 职业技能等级要求描述表1人身保险理赔职业技能等级要求（初级）工作领域工作任务职业技能要求1.职业认知1.1保险要素与功 能认知1.1.1能

9、够理解并掌握保险的要素与特征。1.1. 2能够理解并掌握保险的功能与作用，并 且能够准确表达。1.1. 3理解掌握保险利益原则、最大诚信原 贝k损失补偿原则等保险基本原则。1.2人身保险理赔 概念认知1. 2.1能够理解并掌握人身保险基本知识和 概念。1.2.2能够掌握人身保险理赔工作原则，并 且能够准确表达其意义。1. 2. 3能够理解人身保险理赔与保险公司业 务环节的重要关系。1.3职业标准及道 德规范认知1. 3.1掌握并遵守保险行业职业道德规范。1. 3. 2理解并掌握保险法及相关监督管理规 定，并且能够遵照执行。1. 3. 3能够理解人身保险理赔的岗位定位， 掌握理赔作业流程。2,理

10、赔作业管理2. 1理赔业务受理2.1.1掌握理赔报案受理的工作内容。2. 1.2掌握理赔受理申请材料工作内容。2. 2调查作业2. 2.1掌握调查取证、资料收集整理的方 法。2. 2. 2具备组织客户及有关人员，完成实地 调查取证的能力。2. 3理赔作业2. 3.1掌握监管机构关于理赔服务的要求。2. 3. 2掌握行业协会关于理赔服务的要求。2. 3. 3掌握保险基本概念。2. 3. 4具备在理赔过程中掌握和运用保险原 理知识处理业务的能力。2. 3. 5掌握人身保险理赔基本知识。2. 4客户服务2.4. 1掌握必要的客户沟通方法。2. 4. 2具备运用保险原理知识面向客户合理 解释理赔结论，

11、处理客户反馈的能力。2. 5理赔管理2. 5.1掌握理赔文件的整理归档的要求。2. 5. 2掌握建立、维护理赔数据库的要求， 确保理赔数据的真实准确。表2人身保险理赔职业技能等级要求（中级）工作领域工作任务职业技能要求1.职业认知1.1人身保险理赔 业务认知1.1.1能够理解并熟练掌握身故理赔、残疾 理赔、重大疾病保险理赔等业务流程和要 求。1.1. 2能够理解并熟练掌握医疗保险理赔、 失能保险理赔、长期护理保险理赔等业务流 程和要求。1.1. 3能够理解并掌握理赔除外责任。1.2人身保险理赔 法律认知1. 2.1能够熟练掌握人身保险理赔业务遵循 的法律原则。1. 2. 2能够熟练掌握人身保险

12、合同主体和内 容以及合同订立、变动及争议处理等。1.2. 3能够掌握理赔证据效力判断规则，指 导理赔证据合理运用。1.3职业标准及道 德规范认知1. 3.1掌握并遵守人身保险理赔工作的职业 规范及伦理。1. 3. 2理解并掌握人身保险理赔业务能力的 核心内容和方法。2.理赔业务管理2. 1理赔业务管理2. 1.1掌握理赔审核的要点，能够做出理赔 审核的结论。2. 1.2掌握理赔调查的方法、调查作业的流 程，具备撰写调查报告的能力。2. 1.3掌握保险金支付相关工作。2.1. 4掌握理赔材料归案相关工作。2. 1.5 了解再保险种类、再保险合同基本内 容、再保流程及摊回相关工作。2. 2综合理赔

13、管理2. 2.1具备不同理赔类型案件审核的能力。2. 2. 2掌握理赔除外责任条款。2. 3理赔法律实务2. 3.1掌握人身保险理赔遵循的法律原则。3.理赔管理3. 1理赔服务管理3. 1.1明确理赔服务目标。3. 1. 2熟悉理赔业务模式及规则、具备服务意 识及业务技能。3.1.3 了解创新理赔服务模式。3. 2理赔风险管理3.2.1 了解保险欺诈形式。3.2.2 掌握内部风险管理。3.3理赔人员管理3.3.1 了解理赔人员应具备的专业知识。3. 3. 2明确理赔人员应具备的道德素养、行为 规范。3.3.3 了解理赔人员管理模式。3. 4理赔指标管理3.4.1 了解理赔指标体系和业务评价指标

14、体 系。表3人身保险理赔职业技能等级要求（高级）工作领域工作任务职业技能要求1.职业认知1.1人身保险理赔 相关医学认知1.1.1能够理解并掌握常见疾病保险理赔相 关医学知识。1.1. 2能够理解并掌握重大疾病保险理赔相 关医学知识。1.1. 3能够理解并掌握意外伤害保险理赔相 关医学知识。1.2职业标准及道 德规范认知1. 2.1能够理解并遵守人身保险理赔工作的 社会责任。2.理赔审核2. 1常见重大疾病 保险理赔2.1.1掌握常见癌症诊断及理赔实务。2.1. 2掌握脑肿瘤医学理论与理赔实务。2.1. 3掌握交界性肿瘤医学理论与理赔实务。2. 1. 4掌握常见心血管疾病医学理论及理赔 实务。

15、2.1. 5掌握冠心病医学理论与理赔实务。2. 1. 6掌握主动脉疾病理论与理赔实务。2. 1. 7掌握呼吸系统疾病理论与理赔实务。2.1.1 8掌握消化系统疾病医学理论与理赔实 务。2.1.2 9掌握血液系统疾病医学理论与理赔实 务。2.1.10 掌握神经系统疾病理论与理赔实务。2.1.11 掌握阿尔茨海默病和认知障碍与理赔 实务。2.1.12 掌握免疫系统疾病医学理论与理赔实 务。2.1.13 掌握泌尿系统疾病相关医学理论与理 赔实务。2. 1.14掌握病理学基础知识。3.理赔风险管理3.1理赔协谈3.1.1掌握谈判的方法与沟通技巧。3. 2数据分析3. 2.1掌握理赔数据分析工具与方法。3.3理赔反保险欺 诈3. 3.1掌握理赔反保险欺诈管理工作方法及 要点。3. 3. 2掌握理赔反保险欺诈技术应用。参考文献1GBT 36687-2018 保险术语2GBT 14396-