难治性感染的处理.docx

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1、难治性感染的处理对于各种病原引起的感染，只要病原明确，感染不是极 严重，或是病员仍具一定的免疫能力，全身状态尚可，抗菌、 抗感染治疗通常能获得相应疗效。但是，在临床上仍会遇到 一些感染难以抗菌药、抗微生物药物治疗控制，达不到预期 的疗效。常见原因有：（1）致病原未明确，用药缺乏针对性， 还得积极寻找致病原。或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以 奏效，必须选用对产酶菌、耐药菌有效的药物，或加大剂量， 或联合用药。（2）抗感染用药方案不恰当，最常见的就是选用 药物难以达到感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数 及疗程不恰当；不恰当的联合用药。（3）患者自身因素，如: 严重肝、肾功能不全、自身免疫功能

2、缺陷、治疗不配合,不 遵循医嘱等。因此，当临床遇到难治性感染时，要分析病原体 是否明确，抗感染用药方案是否恰当。如果患者自身存在特 殊情况,抗感染治疗是否已作相应调整。也就是从病原、药 物和患者三个基本环节寻找感染难治的原因，以对症下药。 此外，还可采取以下措施：L诊断性用药致病原确实难以确定而病情又危重时，可 根据致病菌种类的可能性大小，慎重决定先后应用经典有效 的抗菌药，足量34天，判断其疗效，以此缩小致病原可 能的范围。如以碳青霉烯类，第三、四头泡菌素，或联合氨 基糖昔类针对革兰阴性菌；以万古霉素、去甲万古霉素等针 对革兰阳性菌。偶尔采用抗结核、抗深部真菌的治疗试验， 但均需慎重决定，且

3、同时密切观察病情变化。常见有厌氧菌参与的混合感染多发生于呼吸系统、腹腔、 女性生殖系统。多数医院尚未开展厌氧菌常规培养项目，因 此，当正规使用主要针对需氧菌的抗菌治疗未能控制感染， 临床上遇到以下情况，常提示为厌氧菌感染或有厌氧菌参与 的混合感染：有吸入性肺炎史；口腔、腹腔、盆腔等部位的 感染；有组织坏死基础的感染；常规血培养阴性的感染性心 内膜炎；组织内有气体产生或有恶臭的感染；常规培养脓液 为无菌，涂片染色却见大量形态一致的细菌；伴有黄疸的败 血症；脓毒性血栓性静脉炎并引起多发性迁徙性脓肿等。对 于有厌氧菌参与的混合感染应注重敞开创面，切除坏死组织 等外科处理。治疗时必须使用兼顾需氧、厌氧

4、菌的抗菌治疗 方案。如：林可霉素或甲硝嘎联合氨基糖昔类或二、三代头 苑菌素，对于严重的混合感染，必要时也可选用头匏西丁， 拉氧头苑、亚胺培南或氨羊西林-舒巴坦等B-内酰胺酶抑制 剂复合制剂。2 .必要时的手术处理有时感染控制与治愈并非单靠抗 菌药物可以解决，致病菌明确，抗菌药物选择及其用药方案 正确也未达到理想疗效，应考虑是否存在局部病灶必须以手 术处理。如：肺脓肿、脓胸、膈下脓肿、扁桃体脓肿、肝脓 肿（单个、巨大）的脓液引流；如伴厌氧菌感染还需切除坏 死组织，予双氧水反复冲洗破坏厌氧环境；切除心内膜炎赘 生物；内引流解决脑膜炎脑膜粘连颅内压增高；切除抗菌药 物难以清除而反复发作的慢性感染灶（

5、扁桃体、阑尾、胆囊 等）；取出已发生难治感染的人工关节、支架、起博器等。 如不采取这些手术措施，再强大的抗菌治疗方案也难获得满 意疗效。3 .考虑特殊感染及注重发热的鉴别结核病、布鲁菌病等 特殊感染易于漏诊，常成难治性感染，可疑者需作相应检查。 因疗程长，一般不作治疗试验。对于难治性感染，务必勿忘 发热鉴别，应尽力寻求排除非感染性疾病的依据，特别要排 除肿瘤性疾病和结缔组织性疾病。4 .必要时停用所有抗菌药诊断不明的难治性感染在应 用多种抗感染方案未能奏效、而患者全身状况尚可时，可慎 重考虑停用抗菌药数天，目的在于：观察热型变化；抓紧完 成相关病原学检查，如血培养等；进行其他明确诊断的检查; 排除药物热；有利于非感染疾病的鉴别等。其间，可以物理 降温，药物退热及对症治疗，支持治疗维持。