颈内动脉颅外段动脉瘤诊治的研究进展2024.docx

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1、颈内动脉颅外段动脉瘤诊治的研究进展2024摘要：颈内动脉颅外段动脉瘤(ElCA)作为一种少见病变,占所有外周动脉瘤 的Q 4% 4.0%。相较于其他部位的外周动脉瘤,EICA弓I发卒中事件的概 率更高,治疗难度更大。准确诊断并提供正确的治疗措施是治疗EICA的关 键。该文简要综述了 EICA的病因、临床表现、诊断和治疗方式以及值得关 注的新技术、新进展。颈内动脉卢页外段动脉瘤(excraniaI internal carotid aneurysm,EICA)是发 生在颈内动脉卢页外段的局限性动脉膨出,可为囊状、梭形等。Attigah等1 将其定义为直径扩张至正常颈内动脉直径150%以上的颈内动

2、脉瘤。EICA 占所有外周动脉瘤的0 4%4. 0%,相较其他部位的外周动脉瘤,EICA发 生卒中事件的概率更大口。1病因EICA发生的机制尚不明确,发病原因包括动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、 创伤(穿透性和钝性颈外伤及颈部过伸)、医源性病变、感染、先天性缺陷以 及辐照性动脉炎2。部分ElCA由炎性反应引起,相当一部分的ElCA被误 诊为扁桃体肿物3-4。Garg等5认为,颈动脉瘤主要为动脉粥样硬化引起 的真性动脉瘤和创伤后修复引起的假性动脉瘤。Darbari等认为,由于颈内动脉岩段位于颅骨的保护之中,一般无血管分 支,因此在未发生动脉粥样硬化的前提下,颈段与岩段连接处的解剖结构相 较于两侧的

3、颈段与岩段更易受到钝性外伤,颈内动脉相对自由的颈段进入 颈动脉管,血管被固定至颅底,发生过度头部运动时可能使寰枕关节区域周 围受到类似于挥鞭样的拉伸力损伤,导致颈内动脉内膜剥离形成夹层,并且 由于血管壁内的微小泄漏效应形成假性动脉瘤,这种假性动脉瘤的瘤壁结 构缺乏完整性,动脉瘤快速扩张可引起早期各种神经问题和最终致命的动 脉瘤破裂。ElCA最常由钝性外伤引起,也是垂体和鼻窦手术中医源性血 管损伤的罕见后遗症6。2临床表现EICA 一般为单发,同时发生的双侧EICA极为罕见7。ElCA早期通常以局 部症状、体征为主,无明显的神经系统症状,常为颈部、耳后或咽部搏动性肿 块,易被误诊为扁桃体肿物引。

4、随着瘤体逐渐增大,可出现局部胀痛,压迫周 围神经（如迷走、舌咽、舌下和交感神经）时可出现声音嘶哑、吞咽困难、舌无 力、HOmer综合征等1.2022年Pillai等8报道了 1例存在搏动性耳鸣 等症状的EICA患者。除颈部搏动性肿块外,部分EICA患者还可闻及收缩期杂音,少数患者可触 及震颤,压迫颈根部动脉时上述体征减弱或消失9。ElCA瘤腔内常有附壁 血栓形成,血栓脱落可引起脑血管栓塞,轻者出现一过性脑缺血症状,如头晕 、头痛、失语、晕厥、共济失调、黑朦及视力模糊,重者可致偏瘫和死亡10-11EICA较少发生破裂,一旦破裂,血液可自鼻、喉及耳内涌出,引发呼吸道阻塞, 甚至导致死亡口 2 0既

5、往曾有文献报道了因EICA破裂而反复出现鼻出血症 状的患者1引。因此EICA 一旦诊断需尽早治疗。3辅助检查大多EICA患者局部体征较为典型,多普勒超声、CT血管成像(CTA)、M R血 管成像(MRA)、DSA以及三维DSA等均可帮助诊断。多普勒超声是EICA首选的无创辅助诊断方法,具有安全、经济、易实施等 优点但对于靠近颅底部位的颈内动脉瘤超声诊断较为困难口 4。CTA或MRA有助于EICA进一步的诊断Sharma等15认为QSA是 诊断EICA的金标准,但若动脉瘤附壁血栓较多,DSA可能只显示管腔而 不能显示动脉瘤形态另外DSA可能使血栓脱落引起脑梗死,故需谨慎使用 。刘军等16的研究表

6、明,多层螺旋CT动脉造影与三维DSA对颈内动脉瘤 的检出有很大帮助,多层螺旋CT动脉造影重组成像不仅对颈内动脉瘤的检 出有较好的敏感度(98.14%)和特异度(92.86%),其与三维DSA重组成像 之间的一致性也较高(准确度97. 54%)。多层螺旋CT动脉造影重组成像可 以清晰地显示颈内动脉瘤的瘤体形态、瘤颈的长度和宽度、瘤体与载瘤动 脉的角度、主供血动脉来源、瘤体血栓和钙化情况及动脉瘤与邻近血管、颅 骨的解剖关系等,能够为治疗方案的选择提供帮助,同时对手术的成功率有很大影响15。4分型2020年Xue等17根据动脉瘤的复杂程度将EICA分为3型:I型为动 脉瘤附近无严重的颈内动脉或颈总动

7、脉扭曲,动脉瘤和周围1 Cm颈动脉弯 曲度 90。;11型为动脉瘤附近存在严重的颈内动脉或颈总动脉扭曲,动脉 瘤和动脉瘤周围1 cm颈动脉弯曲度 90。,其中II a型为位于颈动脉下 部的动脉瘤,通过开放手术可以清楚地暴露动脉瘤,口 b型为位于颈内动脉 较高位置的动脉瘤,手术难以显露;I型为动脉瘤和动脉瘤周围1 cm颈动 脉的弯曲度 90oo根据瘤体的形态,EIC A可分为囊状动脉瘤和梭形动脉瘤技照瘤壁构成的不 同可分为真性动脉瘤与假性动脉瘤口 8o瘤体类型不同治疗方案也有所差 异。5治疗EICA治疗分为保守治疗和手术干预。保守治疗主要包括抗凝和抗血小板聚 集治疗。有研究显示,仅进行保守治疗,

8、EICA发生卒中的概率为18%(21 / 116),病死率为5%(6 / 116)口9。手术治疗是目前EICA的首选治疗方法, 既往常用的手术方式为颈动脉结扎19。MCCann19对1990年前的相关研究进行了总结分析,结果显示,EICA患者颈动脉结扎后的卒中发生率高达 25%(38 / 152),病死率高达 20%(30/152)0目前根据EICA所在位置及其解剖结构可选择不同的手术方式,主要包括 外科手术与介入手术两大类,依据病情复杂程度也可进行复合手术。5.1外科手术自发现EICA以来,外科手术一直为其主要的治疗手段,手术方式也经历了 多次更新,成功率逐渐提高,但仍然存在创伤大、术后神经

9、功能损害风险高 等缺点。目前外科手术的术式包括颈内动脉瘤切除+颈动脉补片成形术、颈内动脉 瘤切除+颈内动脉端端吻合术和血管旁路移植联合动脉瘤切除术等,各类 手术可应用于不同类型的EICA。对于囊状EICA,可切除动脉瘤,并在动脉切 口侧面实施修补术或补片成形术,对于假性动脉瘤在切开瘤体后也常可施 行类似手术20。动脉硬化性EICA的上下端动脉常发生扭曲及延长,瘤体 切除后,可作两侧断端吻合术,动脉缺损过长时可行自体大隐静脉或人造血 管移植术20 0EICA切除后,也可将正常的颈外动脉近端与颈内动脉远端吻 合21 涉及颅底的巨大梭形EICA可采用动脉瘤切除+血管重建术,但此术 式对于神经功能的损

10、伤较大5。位于颈动脉球部上方的孤立短瘤体EICA 可行动脉瘤切除+动脉端端吻合术;涉及范围较长的动脉瘤(包括颈内动脉 瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤、自颈内动脉至颈总动脉的动脉瘤）则可考虑使 用颈动脉补片成形术或动静脉旁路移植术。SkOa等22对32例EICA 患者进行了外科手术,其中包括23例颈动脉旁路移植术,4例动脉瘤切除+ 端端吻合术,2例动脉瘤切除+补片成形术,2例动脉瘤切除术未行修补,1 例颈内动脉结扎术。其中1例在围手术期由于严重缺血性卒中死亡,2例术 后出现短暂性脑缺血发作,3例术后一过性舌下神经麻痹,31例存活患者均 未出现远期同侧神经功能障碍。KOketSU等23对2例ElCA位于

11、颈段靠 近颅底的血管迂曲的患者进行了挠动脉高流量旁路移植治疗后,行动脉瘤 结扎术,术后未见明显并发症,其中1例于术后6个月复发。DengIer等24 认为,神经功能损害是EICA开放手术术后最常见的并发症。术中长时间阻 断颈动脉血流可能使同侧大脑半球缺氧,导致神经功能障碍,因此外科手术 中可使用转流技术25。2020年AkindUr。等25的研究表明,转流技术对 于外科手术治疗EICA是安全有效的。5. 2介入手术虽然外科手术治疗EICA已经较为成熟,是首选治疗手段,但是自1995年 Mase等26首次成功使用支架介入治疗EICA后,介入手术逐渐成为了治 疗EICA的重要手段。对于动脉瘤位置靠

12、近颅底且外科手术需要广泛暴露 病变部位的患者,介入技术可发挥极大的作用27 0EICA介入手术包括弹簧圈致密填塞术28、金属裸支架修复术29、覆膜 支架腔内修复术30、球囊阻塞术31 等。Li等27对1995年至2010年进行介入治疗的颅外颈动脉瘤患者进行系 统回顾,共纳入了 113项研究,224例患者。其中EICA患者150例,右侧 EICA 77例（真性动脉瘤4例,假性动脉瘤73例）,左侧EICA 73例（真性动 脉瘤6例,假性动脉瘤67例）。通过回顾上述患者的临床资料发现,血管内 支架置入治疗颅外颈动脉瘤手术成功率为88.7%（103 / 116）,但该研究并 未对EICA患者进行单独分

13、析。Han等32报道了 1例存在单侧2个梭形 EICA行支架辅助弹簧圈栓塞治疗的患者,术后1、3、6个月随访显示EICA 均闭塞,载瘤动脉通畅。HarUma等33报道了 1例接受血管内膜切除术后 复发的EICA患者行支架辅助弹簧圈栓塞治疗,术后1、6个月复查多普勒超 声提示载瘤动脉通畅,术后3个月随访多普勒超声显示EICA完全闭塞。Xu 等口 8对8例症状性EICA患者进行了支架辅助弹簧圈栓塞治疗,术中均未 出现动脉瘤破裂、出血等并发症,术后随访2个月至2年,患者均无局部或中 枢神经受损症状,动脉瘤均完全闭塞,格拉斯哥预后量表评分均为5分。XUe等17对57例ElCA患者进行了回顾性研究,但未对ElCA的最佳治 疗方案得出结论。对于EICA,应充分评估患者的全身情况,制定合理的治疗 方案,减少术后并发症发生。未来仍然需要通过多中心、前瞻性研究提高临 床医师对该疾病的认识。