骨科下肢骨折手术“驱血”时突发肺栓塞死亡病例分析专题报告.docx

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1、骨科下肢骨折手术“驱血”时突发肺栓塞死亡病例分析专题报告患者，女，81岁，157 cm, 47kg,因“右侧胫骨平 台骨折”入院。ASAI级，脊柱侧弯病史。术前各项检查 无明显异常。患者入手术室后面罩吸氧，SpO2 97%, BP15575mmHg, HRloO次/分，行梯动脉穿刺，监测动脉压（ABP） o全麻 诱导：咪达哇仑InIg、舒芬太尼10俾、依托咪酯IOnIg, 罗库溟镀50mg,置入喉罩。手术医师消毒铺单，在抬起 患肢由脚趾向腹股沟方向用绷带做“驱血”动作、并即刻 准备上止血带时，ECG突然出现“ST段明显压低，阵发室 性心动过速、室上性心动过速” ABP由110/60InInHg

2、降至 5030mmHg左右。迅速停止一切操作，给予去甲肾上腺素、 加快输液，无明显好转，PetC02由28mmHg迅速降至8mmHg, Sp02无法测出，考虑肺栓塞可能。患者HR逐渐减慢，给予肾上腺素、阿托品。患者双 侧瞳孔散大，有微弱对光反射，全身皮肤紫甜，嘴唇青紫， 动脉血气提示“严重乳酸代谢酸中毒、低氧血症”开始胸 外按压并给予冰帽脑保护，将喉罩改为气管插管，给予 NaHCO3 250ml静脉滴注。心脏彩超提示“右心扩大、右 室壁运动明显减低、左室壁运动减低，三尖瓣反流（中度）, 全心运动减低，左室射血分数40%”，符合肺栓塞的心脏 表现。呼吸科医师指示迅速给予溶栓治疗，于发病后约 30

3、min给予重组纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA) 20mg静 脉推注，另外30mg以15mgh持续泵入，在给予tt-PA20mg 约5min后，患者ECG转为窦性心动过速，ABP上升至 12050mmHg, PETCc)2 升至 2025mnHg持续泵入去甲肾上腺素0. P. 5pg kg1 min 1,此 后ABP可维持在130/7OnInIHg, HR120次/分，患者循环情 况趋于稳定，酸中毒情况改善。12导联ECG示 “SIQIIITIII。等待转入重症监护室(SICU)的过程中, 瞳孔大小恢复，等大等圆，有对光反射。尿量800ml。牙 龈处出血，纱布压迫止血，并局部喷洒血凝酶，效果欠

4、佳。溶栓治疗结束后约30min,患者ABP再次下降，最低 至7040mmHg, HR上升至150160次/分，加快输液并加 大去甲肾上腺素的泵注速度(l4pg kg1 min1),同时 给予肾上腺素0. 050. lfg. kg1 min1,并给予艾司洛尔 控制HR, ABP升至13070mmHg左右，HR降至120次/分， 动脉血气分析(14:0)示“除乳酸仍高外，其余恢复术前 水平”,转送SlCU。转运过程中，ABP最低下降至9050mmHg, HR 升至 150 次/分。患者达 SICU 后，ABP4020mmHg, HR170180次/分，双侧瞳孔散大、固定，动脉血气分析 示：PH7.

5、45,血钾 6. 7mmolL, Hctl5%, Hb56gL,乳酸13. 5mmolL, BE-9. 3mmolL0 输血悬浮红细胞 2000ml, 血浆1600ml,给予NaHCc）3、并处理高钾血症，给予冰帽 脑保护。心脏彩超示“三尖瓣轻度反流，肺动脉压力轻度 增加，左室射血分数71%”。患者腹部渐膨隆，腹部B超 示：腹腔大量积液，左侧胸腔积液，考虑患者“溶栓后胸 腹腔出血，不排除脑出血”。溶栓结束后约8h,动脉血 气分析示：pH7. 06,PaC02 67mmHg,PaO2 38mmHg, Hct15%, 乳酸15InnIolL, SpO2 47%,全身循环衰竭，最终放弃抢 救，患者死

6、亡。讨论手术使患者发生肺血栓栓塞症（PTE）和下肢深静脉 血栓（DVT）的风险明显增加，骨科手术PTE的发生率可 达0. 7%30%o PTE的表现缺乏特异性，术中发生的PTE最 初常常表现为血流动力学的不稳定，情况迅速恶化，并在 几小时内致患者死亡。处理PTE的关键在于预防，特别是 预防DVT的发生。对于高龄、制动时间较长，特别是行下 肢关节置换及长骨骨折的患者，术前应行下肢超声检查。 而一旦确诊或高度怀疑肺栓塞，除常规支持治疗和心肺复 苏外，应综合患者的出血风险选择合适的抗凝或溶栓药物。 溶栓治疗可能只对循环崩溃、出血风险低的大面积肺栓塞 患者有益。rt-PA是目前PTE最常用的溶栓药物，

7、能快速溶解血栓，改善血流动力学，降低早期死亡率，但有显著 的剂量依赖性出血风险。为了减少术中出血，下肢骨科手术中常常需要使用止 血带，在止血带加压前常常要用绷带进行“驱血”，从而 进一步减少出血。2002年，DannaniS等报道了两例下肢 手术患者（全膝关节置换一例和三踝骨折一例）在“驱血” 上止血带后即刻出现肺栓塞并最终抢救无效死亡的病例。 作者认为机械挤压特别是驱血动作使静脉血流突然加速, 导致术前可能已经存在的栓子由远心端向近心端移动，最 终导致肺栓塞。因此，下肢创伤特别是手术距离创伤发生 的时间较长的患者不应该使用驱血带。该例患者发病突然、病情危重，无法进行影像学检查 从而得到有关栓

8、子存在的确诊依据。然而，高龄、下肢长 骨骨折、制动、术中使用了驱血绷带及止血带等危险因素， 加上迅速出现呼吸和循环功能衰竭、PETC02急剧下降、 心电图呈SlQnITln表现、低氧血症、以及心脏彩超的 结果都高度提示患者出现了肺栓塞。患者在溶栓治疗后出 现循环衰竭、胸腹部大量积液、血红蛋白急剧下降，虽然 不能进一步进行影像学检查，同时家属也拒绝进行尸检, 但上述表现都提示患者出现了溶栓后严重出血。该患者很可能在术前就已经存在下肢深静脉血栓，术 前若能进行下肢静脉超声检查，并给予合理的抗凝预防治 疗，和/或放置暂时的静脉滤器，应该可以防止进一步的 PTE发生。患者出现PTE后，由于发现及时，并及时进行 了心肺复苏和溶栓治疗，病情很快得到了稳定，但该患者 是一位体重相对较低的老年女性，溶栓药物的剂量是否应 该做出调整或者先选择出血风险较小的抗凝药物治疗还 有待进一步研究。该病例还提示我们：在溶栓治疗过程中 应密切监测凝血功能，在患者情况得到稳定后应及时补充 血浆、纤维蛋白原等凝血物质。综上所述，骨科下肢手术患者是发生DVT的高危患者, 积极有效的预防措施可以明显降低严重致死性PTE的发 生。而一旦发生肺栓塞，要评估出血风险，使用合理的抗 凝和/或溶栓治疗，同时采取措施防止严重出血并发症的 发生。