2016年下半年“三甲”创建工作任务安排.docx

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1、创建国家三级甲等医院工作简报第23期2016年7月26日钟祥市人民医院/武红孝乂霖蒐钟祥医院 创建国家三级甲等医院办公室2016年下半年“三甲”创建工作任务安排为有序顺利推进“三甲”创建工作，经院长办公会研究决定，下半年 医院将按照三级综合医院评审标准，逐条逐项全面开展自评整改，现 制定下半年重点工作任务，请各科室认真贯彻落实。一、要高质量完成病案首页填写。要认真学习和贯彻执行国家卫计委 关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据 质量管理与控制指标（2016版）的通知精神，医教部要于7月20日前 组织全院医务人员开展病案首页规范化填写的培训。分管医疗业务工作的 领导要组织

2、医教部、护理部、院感办、药学部负责人及信息中心编码员深 入每个临床科室，指导首页及附页填写，7月底前完成所有指导工作，确 保病案首页填写规范正确，不缺项、不漏项、不错项、数据准确，从8月 份开始，每月病案首页填写必须达标，10月底前完成1-7月份的首页整改。 医教部、信息中心要引导各临床科室正确填写手术名称和住院疾病名称， 确保诊疗病种总数、住院病种和手术病种排名前20位的疾病能体现三级医 院综合实力。二、要认真组织学习培训。一是制定学习计划，按计划开展培训。各 职能部门以制度职责流程、应知应会、应急预案、管理工具运用等内容为 重点，按条款要求合理安排时间进度，继续完成下半年学习培训计划，各

3、科室按培训内容、培训时间、主讲人、培训方式、培训范围制成表格（附 件1）,于7月30日前交三甲办。涉及全院性的培训每月至少一次，由三 甲办协调安排；涉及各部门和科室的培训，由职能部门和科室利用周二、 周四加班时间进行培训，每周至少一次。二是考试考核。各部门加强培训 内容考核，将培训与考核同时进行，确保培训效果，科室主任为第一责任 人，督导科内工作人员加强对培训内容的学习，该知晓的要知晓，该掌握 的要掌握，重点内容必须熟练掌握，知晓率要求达到100%。三、要扎实开展应急演练。一是制定各类应急预案。院办列出全院应 急预案目录，按照工作职责分解下去，由相关科室进行编制和修订，报分 管领导审核后，交院

4、办汇总，编制应急预案手册。二是编写演练角本。各 部门和科室要根据相关应急预案，结合工作实际，按照先总体后分类、先 重点后一般的原则，编辑演练角本，组织学习，熟悉流程和角色。三是制 定演练计划，组织演练。各科室按照演练内容、时间、参与人员范围、督 办领导等内容制定表格（附件2）,于7月30日前交三甲办审核。涉及全 院性总体应急预案（例如突发公共事件、火灾、停水停电等）由分管领导 牵头先行演练，演练全过程录制光盘下发，全院各科按照光盘内容结合本 科相关预案，开展各类应急演练。四、要全面推进管理工具运用。三甲办牵头采取外请专家、院内骨干 讲课、个人相互交流等多种形式，每月组织中层以上干部进行一次管理

5、工 具培训，要求人人有笔记、会运用，确保每人每年达到12学时以上。各科 室要结合工作实际，选择相应的管理工具进行推广运用。五、要按月落实纸质版和电子版软件资料。三甲办制定“评审材料索 引目录”模板，上传OA,各科室按要求执行，统一资料格式。各职能部门 集中力量迅速督导样板科室规范各类资料，形成样板，全院参观学习，对 照执行。各科需补发的文件资料，先期准备好文件内容，报分管领导审核 后，将文件名称交三甲办汇总，将内容交院办统一制作补发。从7月份开 始，每月形成的软件资料及时归档，不得掉进度。六、要确保各项指标达标。各部门要对照三级综合医院评审标准 按医院确定的条款创建级别，认真梳理各项刚性量化指

6、标（附件3）,报 三甲办汇总。各项指标按照谁家孩子谁家抱的原则，不得遗漏，做到数据 来源真实，统计方法正确，各项指标达标，特别是核心条款必须Io0%达C 级以上。对第七章日常统计学评价要求监测的各类指标（附件4）,必须 达到三级医院评审标准。七、要强化指导督导考核。条款督办人要深入科室，针对包保条款， 与责任人、内审员共同研究每项责任条款的内容，制定明确的季度目标和 年度目标，做到评审标准、评审办法了熟于心、任务清楚、计划合理；责 任人（职能部门）要及时下达临床医技和其它相关科室的任务，并对安排 的工作进行督导、检查、总结、反馈，提出改进措施，按月扎实推进，实 行常态化管理；承办人（各科室）也

7、要按PDCA模式进行管理，不断持续改 进。督导组要经常下科室检查创建工作，掌握真实情况，每季度采用追踪 方法进行考核一次，形成创建工作考评报告，向创建领导小组汇报创建进 度和条款达标情况。三甲办每季度末针对任务完成情况进行考核并通报， 对未完成任务的科室和个人按照关于推进“三甲”创建工作意见严格兑现。附件1： 2016年下半年“三甲”创建培训计划表附件2：应急预案培训及演练计划表（模板）附件3： “三甲”创建指标统计表（模板）附件4：第七章监测指标统计表（模板）2016年下半年“三甲”创建培训计划表序号培训内容培训时间对应条款号培训对象培训学时培训方式责任科室督办人应急预案培训及演练计划表（模

8、板）责任条款演练内容脚本完成时间演练范围演练时间责任科室督办人停电应急演练2016年8月部分科室2016年9月总务科张光宇全员应急演练、专项应急演练2016年8月全院2016年9月院办蒋传林“三甲”创建指标统计表（模板）条款号目标级别子项具体内容指标现状责任人督办人5. 3. 2. 1()AC3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率280%,护理人员知晓率IOO%。80%100%唐丽华吴建红B4优质护理服务病房覆盖率N50%。100%唐丽华吴建红Al优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率Ioo%。100%唐丽华吴建红备注：核心条款请以标识。第七章监测指标统计表（模板）序号指标类别指标名称指标目标指标结果责任科室督办人2014 年2015 年2016年上半年1资源配置实际开放床位符合要求信息中心熊新忠2医院感染控制指标留置导尿管相关泌尿系感染发病率（0）比率逐年下降院感办张光宇3患者负担医疗收入药品收入比率30%财务科方光虎