2023上肢骨折诊疗进展.docx

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1、2023上肢骨折诊疗进展上肢骨折是一种常见的创伤，严重影响患者的生活质量和功能恢复。然 而，随着技术的进步和医疗研究的深入，我们目睹了许多新的诊疗方法 和技术的出现，为上肢骨折患者带来了新的希望和机遇。本文将从锁骨 骨折、肱骨近端骨折以及挠骨远端骨折三个部分对2023年上肢骨折诊 疗进展进行盘点，探讨其中的突破和创新，为医生和患者提供更好的选 择和治疗方案，进一步推动上肢骨折领域的发展。锁骨骨折锁骨骨折是人体最容易发生骨折的部位之一，约占骨折的3-10%o在 非常早期的文献中，1855年HamiIton探讨了锁骨骨折的治疗方式， 2023年Rizzo等研究探讨了引用率最高的50篇关于锁骨骨折的

2、文 献，平均引用率达到179.1次，32篇聚焦于锁骨干骨折的治疗方式和 疗效研究，26篇文献的临床证据等级为IV级，具有一定参考意义，但 并未得出锁骨干骨折的非手术治疗与手术治疗哪一种方式孰优孰劣,所 以研究者认为需要更多高质量、高级别的循证医学研究为临床提供依据。 从2000年至2023年关于锁骨骨折治疗的文献在PUBMED上增加了 8倍。以往锁骨干骨折的治疗采取非手术治疗，但临床中的不愈合率 并不如报道的那么低，近二十多年来手术治疗成为主流方式，但两种方 式均有一定的骨折不愈合率，手术治疗有一定的感染率，所以锁骨骨折 最佳治疗方式仍然存在一定争议（图2 ）。ART. V.Fracture

3、cf the Clavicle. By Prof. F. H. Hmtlto*.Doctor H:Dear Sirt-Will you do me the firor to call the Atlention of your re4er and especially of the Editors of other medical journals, to an errr in the uTransadions of the AlneriCAn Me(IiCld Associationn just published, for which, however, I WiAh to ayt the

4、 pubihing ommittee are not reeponnible.On PAgC 436, 19lh line from lle IoPy MIbhutUle Ibr the word aLk unaUt; bo that it shall read “il is unab!e to prevent a riding of Uio fragmenu.*If you cannot ue your space more profitably you may add. also, b following OpiniutM ns to the prognosis in fractures

5、of IhG collar-bone*Very truly youra9Fraxk IL Hamilton.Hamilton FH. Fracture of the Clavicle. Buffalo Med J Mon Rev Med Surg Sci. 1855 Dec;ll(7):437-440.锁骨干骨折钢板固定、微创克氏针固定、外侧端骨折钩钢板固定“As to the Reduction of Ihh Fraduret it murt. be ownd the same is often ew*ier replaced, than retained in iu place after

6、 it is reduced: For its Office being principally to keep the Head of the Scapula1 or Shoulder9 to which at one end it is aniculakl from approaching too near, or falling in upon tho Skrnumt or BreMt-Bvnol it ImPPC叫 tht on every Motion of the Arm, UnleM great Care be taken, the Clavich IhereWith risin

7、g and锁骨干骨折钢板固定术后5个月发现钢板断裂约75%的锁骨骨折发生在中外1/3处，锁骨外侧骨折(Lateral clavicle fracture )为20% ,约5%锁骨骨折发生在内侧(Medial clavicle fracture ),由于锁骨的旋转涉及肩锁关节(Acromioclavicular joints , AC )和胸锁关节(Sernoclavicularjoints , SC ),也越来越受到运动 医学专科医师的重视。Neer教授是最早将锁骨外侧端骨折进行分类 的专家之一，I型为稳定性骨折，11型和III型为不稳定骨折，一直得到 广泛应用。Cho等设计了根据新分类采取不

8、同治疗方法的流程图，简 单明了，易于临床应用。无移位的或移位小于5mm的锁骨外侧端骨折 可以采取非手术治疗，其余类型宜手术治疗。钩钢板虽然固定骨折比较 稳定，但因后期会造成肩峰下撞击，患侧肩关节上举时可能伴有疼痛， 损伤肩袖组织，绝大部分的需要在愈合后二次手术取出，新设计的干能 端钢板解决了这个问题，但仍需要临床长期疗效的观察（图3-5 ）。C.-H. Cho et al. / Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 104 (2018) /231-1235Type IType IIAType IIBType IICType IIDF.

9、1. ThC IKW ClassifkMion SyStCm Of distal davide fractures.Type I - StableNondisplaced or minimally displaced ( 5 mm)IIAFracture medUI to the CC ligaments: conoid and trapezoid intactIIBFracture medial to the CC ligaments: conoid torn, trapezoid intactIICFracture lateral to the CC ligaments: conoid I

10、nd trapezoid tomIIDComminuted fracture: CC Hgamenis attached to inferior ligament锁骨外侧端骨折的新型分类I型：稳定无移位或轻度移位（V5mm）,无论骨折位置Il型：不稳定移位（5mm）HA喙锁韧带内侧骨折：锥状韧带和斜方韧带无损HB喙锁韧带内侧骨折：锥状韧带断裂，斜方韧带无损IIC喙锁韧带外侧骨折：锥状韧带和斜方韧带断裂IID粉碎性骨折：喙锁韧带附着在下部韧带(b)锁骨干痂端钢板固定锁骨外侧端骨折不会引起肩峰下撞击Cho CH, Kim BS, Kim DH1 et al. Distal clavicle fra

11、ctures: a new classification system. Orthop Traumatol Surg Res 2018:104(8):1231-5.图5从目前文献看锁骨骨折采取手术内固定方法可以提供更稳定的愈合环 境有利于早期康复锻炼,骨折延迟愈合与不愈合率不高于非手术治疗, 有的学者采取关节镜辅助技术微创复位固定锁骨骨折。由于内固定材 料而衍生的问题如体积过大、软组织刺激、再次取出、内固定失效或植 入物断裂等，对于移位不明显的锁骨骨折非手术治疗仍是首选。2肱骨近端骨折中国进入老年化社会，骨质疏松症患病的绝对数量增多，肱骨近端骨折 位列骨质疏松性骨折的第三位，总患病率占总骨折的

12、6% , 85%患者 50岁以上，主要在60 90岁，男女比例3 : 7 ,绝大部分为骨质疏松性骨折。老年人Neer 一、二部分骨折采取非手术治疗可以取得良好的 肩关节功能,三、四部分骨折是否手术已经手术方法仍然存在一定争议。我们应充分评估骨折类型、患者对肩关节功能的需求、肱骨近端骨质量 以及全身情况，严格把握各种治疗方法的适应证，不应对手术有过度的 热情。日本学者Tamimi等研究了 113例患者，均龄65.3岁，平均 随访26.2个月，65岁以下患者用近端髓内钉和克氏针术后Constant 评分较保守治疗更高。65岁以上患者用克氏针治疗Constant评分高 于近端髓内钉和保守治疗；二部分

13、骨折克氏针优于保守治疗，锁定板、 保守治疗疗效相当，与年龄、骨折类型无关，三、四部分骨折中四种治 疗效果无统计学差异。总体统计结果：克氏针近端髓内钉锁定板= 保守治疗。肱骨近端骨折的手术并发症不容忽视。Barlow等统计的2005 2015年的173例肱骨近端骨折，均龄60岁，平均随访6.1年，总并 发症发生率为44% ,内固定失效率为34%且与骨折类型相关，与腓骨 条植骨无关：二部分骨折26% ,三部分骨折39% ,四部分骨折45% , 绝大部分患者虽影像学不佳或临床功能不佳未再手术；再手术率为 11% :二部分骨折中的7% ,三部分骨折中的14% ,四部分骨折中 的18%0由此可见肱骨近端

14、骨折的手术并发症发生率较高，应注意提 高手术技巧的使用减少并发症的发生。微创技术在老年人肱骨近端骨折中越来越受到重视。无论采取何种切口 都要重视肱骨近端血运的保护，减少软组织损伤，为骨折愈合创造有利的环境。肱骨近端的血供主要是旋肱前动脉和弓状动脉，在切口和复位 时应重视。传统三角肌胸大肌入路是从喙突下部延长到三角肌止点的 Henry切口，微创切口从三角肌前部劈开肌纤维进入显露肱骨近端骨 折。Henry切口优点是肱骨近端前方结构的得到充分显露：肱骨头、 大小结节，而损伤腋神经风险低，复位和内固定无法完成时可方便切换 到关节置换术。三角肌胸大肌入路缺点广泛显露软组织损伤较大：损伤 血运、神经可能；

15、瘢痕影响康复；后方显露受限（肩袖组织阻挡，放置 钢板）（图6-10）。肱骨近端血运决定术后肱骨头的命运三角肌胸大肌入路优点口肱骨近端前方结构的充分显露：肱骨头、大小结节口损伤腋神经风险低口方便切换到关节置换术大结节骨折一一三角肌胸大肌入路女,68岁，左肱骨近端骨折，Neer二部分骨折，三角肌劈开入路三角肌劈开微创入路优点口软组织损伤少（肩峰外侧下方2cm起点向下切口4cm5cm）直接显露外侧骨折部位，有利复位大结节放置钢板方便微创技术 Minimally invasive plate osteosynthesis （MlPO）也有较高 的手术并发症。Falez等学者随机前瞻对照临床试验中纳入74例患 者，Constant平均分为71分，两组无统计学差异，MIPO术后年轻 患者的稍好。总并发症27% ,肩峰下撞击征（16.2% ）,主因是内 翻畸形（6.7% ）和钢板位置过高（9.5% ）;螺钉穿出（2.7% ）,切割 （1.4%）,肱骨头坏死（1.4% ）,大结节吸收（2.7% ）,大结节移位 （2.7% ）,关节僵硬（2.7% ） o腋神经损伤也应是微创入路中应注意 避免的并发症，否则会导致术后三角肌萎缩方肩畸形，从而影响肩关节 功能【划。髓内钉技术