2023剖宫产手术专家共识（完整版）.docx

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1、2023剖宫产手术专家共识(完整版)摘要剖宫产率在全球范围内持续上升，且存在明显的地区间和地区内差异。 我国剖宫产率在全球范围内长期居高位，因此，合理优化剖宫产术已 成为妇幼卫生领域的优先事项之一。为了更好地规范和指导我国剖宫 产术的临床实践和管理工作，国家产科专业医疗质量控制中心和中华 医学会围产医学分会专家经共同讨论，制定了本专家共识。经过深入 分析国内外循证医学证据，专家组结合我国的具体情况，确定了一系 列临床和管理问题，并给出推荐意见，包括剖宫产术的近远期母儿影 响、手术医学指征、紧急剖宫产术管理、麻醉方式和抗菌药物的使用 等临床和围手术期管理方案，以期为全国范围内剖宫产术的围产期规

2、范管理提供指导。剖宫产术是指妊娠28周及之后切开产妇腹壁及子宫壁取出胎儿及 其附属物(胎盘、胎膜、脐带)的产科手术1 ,是全球数量最多的外 科手术之一。国家产科专业医疗质量控制中心基于全国医疗质量数据 抽样调查系统(NCIS )数据分析，2020年我国二级及以上医院的剖 宫产率为44.1% ,低风险人群剖宫产率达40.0% 2,居较高水平； 20162020年不同类型医疗机构间剖宫产率差异明显，三级公立医 院最高(47.0% )、民营医院次之(45.8% )、二级公立医院最低(40.3% ); 同类医疗机构中剖宫产率的差异显著，尤其在西部农村地区，二级公 立医院剖宫产率的第5和95百分位数分别

3、为4.9%和60.5% ,三级公 立医院分别为19.6%和71.1% ,民营医院为14.8%和79.4%。在必要情况下，实施剖宫产术可以降低孕产妇死亡、围产儿死亡以及 相关疾病的发生风险。然而，不符合医学指征的孕妇实施剖宫产术可能增 加母儿相关并发症的发生风险，甚至可能增加孕产妇和新生儿的死亡风险 4 。2015年世界卫生组织关于剖宫产率的声明5 指出，应该努力 提供有必要的剖宫产术服务，而不是致力于使剖宫产率达到某个特定水平。 而我国部分地区一些民营医院和二级公立医院的剖宫产率高达60%才是示, 过度应用剖宫产术的问题非常值得重视。为此，国家产科专业医疗质量控 制中心联合中华医学会围产医学分

4、会系统梳理了剖宫产术近远期母儿影 响的循证医学证据，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国产科临 床实践，形成本共识，以期指导临床实践，规范应用剖宫产术。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guidelines Registration For Transparecy ）注册（注册号： PREPARE-2023CN239 ）,并成立了共识制定工作组，由指导专家组、 制定专家组、方法学专家组等组成，包括全国的多学科专家（包括产 科、助产、新生儿、麻醉、护理、方法学等）。方法学专家组进行证 据的检索，基于推荐意见分级的评估、制定和评价（grading of recommen

5、dations , assessment ,development and evaluations , GRADE ）方法6评估研究的证据质量（见表1 ）,并形成推荐级别， 通过德尔菲法专家共识问卷调查达成共识，形成最终的推荐意见。表1证据等级和推荐强度类别解释研究类型证据质植分级-高(A)非常有把握观察值接近真实值高质量的R(：T研究.高质量系统评价和荟萃分析中(B)对观察值有中等程度的把握：观察值有可能接近真实值.有一定研究局限性的RCT研究(如未隐藏分组、未设FJ未报告失但也有可能差别很大访八权威指南.队列研究低(C)对观察值的把握有限：观察值可能Lj真实值有很大差别 病例系列研究及病例

6、对照研究、综述、专家意见极低(D) 对观察值几乎没有把握：观察值与其实值可能仃极大病例报告 差别 推荐强度分级强(1)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论质量岛低的证据均显示利弊相当注:RCT表示随机对照试验【推荐1孕妇和胎儿不存在医学指征时，推荐阴道分娩(推荐 和证据等级：1B)。根据是否存在相应医学指征，剖宫产术分为有医学指征剖宫产术和 无医学指征剖宫产术。医学指征即剖宫产术指征，是指不能或不宜阴 道分娩的病理或生理状态7。孕妇要求剖宫产术(cesarean delivery on maternal request , CDMR )是无医学指征剖宫产术的一种特殊 类型

7、指孕妇在没有孕妇或胎儿医学指征时主动要求的剖宫产术8-9。分娩方式的决策需要权衡剖宫产术与阴道分娩的利弊口。相比于 阴道分娩的产妇，剖宫产术产妇发生尿失禁和盆腔器官脱垂的风险相 对较低11 ,产后3个月和6个月恢复性生活比例更高且伴有性交痛 比例更低12,但子宫切除11、产后抑郁13、静脉血栓栓塞14 的发生风险增加，并且可能对再次妊娠和分娩产生不良影响口5。此 外，剖宫产术产妇分娩的子代发生神经系统损害16、肥胖11以及 呼吸系统疾病17的风险更高。因此，应在有医学指征的情况下实施 剖宫产术，识别医学指征对于合理选择分娩方式，保障母儿安全至关 重要。【推荐2妊娠39周前不推荐实施无医学指征剖

8、宫产术（推荐 和证据等级：1B ）。早期足月分娩的新生儿发生不良结局的风险更高口8。多项研究提 示相比于妊娠39周及以后分娩的新生儿星期足月JU妊娠3738+6 周）的不良结局（如新生儿入住重症监护病房、呼吸窘迫综合征或短 暂性呼吸过速、住院时间5 d）发生率和死亡率更高19旬。因此， 对于无医学指征的孕妇，不推荐在妊娠39周前实施剖宫产术122。【推荐3建议采用分类方法进行紧急剖宫产术的管理（推荐和 证据等级：1C）。紧急剖宫产术是指在孕妇或胎儿的生命受到直接威胁的情况下进 行的剖宫产术。目前，我国紧急剖宫产术的指征主要为胎儿窘迫、产 程停滞、胎位异常、宫内感染、胎盘早剥和脐带脱垂等23。推

9、荐根 据剖宫产术的危急程度将其分为以下4级进行管理24 ： I级：孕妇 或胎儿出现即时的生命危险（如子宫破裂、胎儿窘迫等）；口级：有 孕妇或胎儿损害征象但无即时的生命危险（如产程停滞等）；In级： 有孕妇及胎儿潜在的损害风险（如妊娠期高血压疾病等妊娠并发症或 合并症）；IV级：适宜的时间实施剖宫产术（如剖宫产术后再次妊娠 39周后实施剖宫产术等）。许多国家将决定手术至分娩的时间（decision to delivery interval , DDI）作为紧急剖宫产术质量管理的评价指标。2021年，英国国家卫 生与临床优化研究所（National Institute for Health and

10、 CareExcellence , NlCE）发布的剖宫产术指南与美国妇产科医师学会的建 议一致，即工级紧急剖宫产术的DDI应控制在30 min内【24-25,但 该时限并不是基于循证医学证据，而是来自专家共识。此外，NlCE指 南也强调，并非要求所有紧急剖宫产术都将DDI控制在30 min内, 因为超过30 min并非一定增加围产期母儿死亡和并发症的风险126-28o 但是，缩短DDI仍可改善新生儿结局29。因此，建议医疗机构根据 团队人员、设备配置及临床处理能力，制定科学合理的流程及制度， 尽可能缩短DDI,从而改善新生儿结局。【推荐4在充分个体化评估的基础上，确定剖宫产术医学指征。尽管剖

11、宫产术在某些情况下是必要的干预措施，但仍有可能增加不 良结局的发生风险4。因此，确定剖宫产术的医学指征至关重要。由 于目前可获得的循证医学证据仍相对有限3。-31,需要更多高质量的 研究加以验证，谨慎权衡剖宫产术的利弊，以确保母儿安全。4-1胎儿窘迫：胎心监护显示In类图形，或II类图形经临床充分评 估威胁胎儿安危，且不能或不宜阴道助产，建议剖宫产术终止妊娠（推 荐和证据等级：1C）。4-2臂位或横位：建议就分娩方式与孕妇进行充分沟通，妊娠37 周后可行外倒转术32。不宜外倒转或外倒转失败者，建议剖宫产术 终止妊娠1 33-34（推荐和证据等级：1A）0 4-3多胎妊娠：对于双羊 膜囊双胎妊娠

12、者，若第一胎儿非头位，建议剖宫产术终止妊娠35。对于单羊膜囊双胎妊娠以及三胎及以上的多胎妊娠者，建议剖宫产术终止妊娠36（推荐和证据等级：1C） o4-4前置胎盘或前置血管：对于前置胎盘和前置血管者，建议剖宫 产术终止妊娠37 38 （推荐和证据等级：1B） o4-5妊娠并发症：存在妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病或糖尿病 合并妊娠、妊娠期急性脂肪肝、胎盘早剥或脐带脱垂等并发症者，建 议详细参考相关指南或证据UM。,个体化评估后决定分娩方式（推 荐和证据等级：1C）。4-6妊娠合并内外科疾病：目前关于妊娠合并各种内外科疾病的适 宜分娩方式的研究和证据仍有限，建议在充分评估个体情况后选择分 娩方式

13、（推荐和证据等级：1C）。4-7阴道分娩存在机械性梗阻因素，如巨大子宫肌瘤、严重移位的 骨盆畸形、软产道畸形等阻碍胎头下降，建议剖宫产术终止妊娠（推 荐和证据等级：1C）。4-8妊娠晚期原发性或非原发性初次生殖器单纯疱疹病毒（HSV ） 感染者，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：2B ）。4-9子宫肌层损伤性手术,如子宫肌瘤切除术以及子宫先天性畸形 的重建修复手术，需在个体化评估的基础上选择剖宫产术终止妊娠（推 荐和证据等级：1C） o4-10产程停滞：经充分试产，产程中仍出现产力异常、头盆不称 等因素而引起的产程停滞，且不宜阴道助产者，建议剖宫产术终止妊 娠42（推荐和证据等级：1B）

14、o【推荐5剖宫产术首选椎管内麻醉，特殊情况下可以选择全身 麻醉（推荐和证据等级：1B） 0选择麻醉方式时，应综合考虑麻醉、产科等各方面危险因素。一般 情况下，椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或腰硬联合 麻醉）是剖宫产术的首选麻醉方式143-44。目前，没有足够的证据证 明单独使用蛛网膜下腔阻滞的效果与腰硬联合麻醉存在明显差异。但 在一些紧急情况下，如急性胎儿窘迫、先兆子宫破裂或子宫破裂、严 重产前出血、胎盘早剥和脐带脱垂，如果没有充足的时间进行椎管内 麻醉，可以选择全身麻醉。【推荐6术前2 h可饮用清流质，术前68 h禁食固体食物。 对于误吸风险高的产妇，建议严格限制炊食（推荐和证据

15、等级：1C）O计划性剖宫产术的术前禁食原则同其他手术一致，即术前禁食清流 质2 h、固体食物6 h和多脂肪食物8ht45o麻醉前2 h内，产妇可 口服适量碳水化合物饮品，可有效减少术前口渴、饥饿和焦虑情绪， 同时可显著降低胰岛素抵抗的发生率，改善负氮平衡。对于误吸风险 较高的肥胖、糖尿病及困难气道等情况的孕妇，建议在术前严格限制 饮食441。【推荐7推荐在手术切皮前60 min内预防性使用抗菌药物，预防性抗菌药物在24 h内停用（推荐和证据等级:1B） o剖宫产术为II类切口手术，推荐预防性应用抗菌药物46-48。对于 紧急剖宫产术，预防性抗菌药物应尽快使用47。在选择预防性抗菌 药物时，推荐

16、使用一代或二代头泡菌素，也可根据所在医院患者的菌 群分布情况选择相应敏感性的药物。预防性应用抗菌药物时，应确保 其生物有效维持时间覆盖整个手术过程。如果手术时间超过3 h ,或超 过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1 500 ml ,则需要在手 术过程中追加一次抗生素48。预防性用药建议24 h内停药，过度延 长用药时间并不能进一步提高预防效果48。【推荐8关于首次剖宫产术子宫切口的缝合方法，目前尚无充 分证据证明单层缝合法优于双层缝合法，倾向于推荐双层缝合法（推 荐和证据等级：2C ）。剖宫产术子宫切口的缝合方式包括单层缝合法和双层缝合法。目前， 关于这两种方法对再次妊娠分娩时子宫瘢痕完整性的影响仍