2023年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表（样表）.docx

《2023年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表（样表）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表（样表）.docx（8页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023年度脱贫户和防止返贫监测户信息采集表（样表）（此表从国家系统中打印，自动匹配2023年度信息，只需填写2023年度信息）一、基础信息（2023年度）家庭住址：*省（区、市）*市（地、州、盟）*县（市、区、旗）*乡（镇）*村*自然村（村民小组）联系电话：A42户类型（单选）：回脱贫户口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户A43军烈属：区是否基础信息（2023年度）家庭住址：一省（区、市）一市（地、州、盟）一县（市、区、旗）_一乡（镇）_一村自然村（村民小组）联系电话：A42户类型（单选）：脱贫户口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户A43军烈属：是否二、家庭成员信息（2023

2、年度）序号A1姓名A2性别A3证件类型A4居民身份证（残疾人证）号码A5与户主关系A6民族A7政治面貌A8文化程度A9在校生状况A1O健康状况AII劳动技能A12务工所在地A13务工时长A14失辍学原因A15是否参加城乡居民基本养老保险A16是否参加城乡居民基本医疗保险A17是否参加大病保险A18是否参加商业补充医疗保险A19是否接受医疗救助A20公皿冈位A21聘用月数12家庭成员信息（2023年度）序号A1姓名A2性别A3证件类型A4居民身份证（残疾人证）号码A5与户主关系A6民族A7政治面貌A8文怫度A9在校生状况A1O健康状况An劳动技能A12务工地点A13务工时长A14失辍学原因A15

3、是否参加城乡居民基本养老保险A16是否参加城乡居民基本医疗保险A17是否参加大病保险A18是否参加商业补充医疗保险A19是否接受医疗救助A20公益UU/-X.冈位A21聘用月数12三、大专或本科应届毕业生未就业情况（2023年度）A1姓名李*A22大专或本科应届毕业生未就业原因国有就业意愿大专或本科应届毕业生未就业情况（2023年度）AI姓名A22大专或本科应届毕业生未就业原因口暂无就业意愿口有就业意愿四、收入情况（2023年度）A23工资性收入（元）22000A24转移性收入（元）3169.08A24d养老保险金（元）1296A25生产经营性收入（元）3000A24a计划生育金（元）0A24

4、e生态补偿金（元）213.75A26财产性收入（元）0A24b低保金（元）0A24f其他转移性收（元）165933A26a资产收益扶贫分红收入（元）0A24c特困供养金（元）0A26b其他财产性收入（元）0A27生产经营性支出（元）600收入情况（2023年度）A23工资性收入（元）A24转移性收入（元）A24d养老保险金（元）A25生产经营性收入（元）A24a计划生育金（元）A24e生态补偿金（元）A26财产性收入（元）A24b低保金（元）A24f其他转移性收（元）A26a资产收益扶贫分红收入（元）A24c特困供养金（元）A26b其他财产性收入（元）A27生产经营性支出（元）四、生产生活条件

5、（2023年度）A28耕地面积（亩）0.96A29牧草地面积（亩）0A30水面面积（亩）0A31林地面积（亩）0A31a退耕还林（草）面积（亩）0A31b林果面积（亩）0A32入户路类型硬化路A33与村主干路距离（公里）0A34是否加入农民专业合作组织是四否A35危房等级BA36住房面积（平方米）80A37主要燃料类型柴草A38是否有龙头企业带动口是回否A39是否有创业致富带头人带动面是否A40是否通广播电视团是口否A41到户产业帮扶类型生产生活条件（2023年度）A28耕地面积（亩）A29牧草地面积（亩）A30水面面积（亩）A31林地面积（亩）A31a退耕还林（草）面积（亩）A31b林果面积（亩）A32入户路类型A33与村主干路距离（公里）A34是否加入农民专业合作组织是否A35危房等级A36住房面积（平方米）A37主要燃料类型A38是否有龙头企业带动口是否A39是否有创业致富带头人带动是否A40是否通广播电视口是否A41到户产业帮扶类型五、帮扶责任人（2023年度）（选填）序号姓名性别政治面貌帮扶（选派）单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间联系电话123帮扶责任人（2023年度）（选填）序号姓名性政治面貌帮扶（选派）单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间联系电话123填表日期：年月日审核人（签字）：填表人（签字）：农户（签字或按手印）：