2023胆总管结石的诊治.docx

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1、2023胆总管结石的诊治典型的胆总管结石（commonbi1eductstones,CBDS）患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征），甚至合并血压下降及神经精神症状（Reyno1ds五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+）。发作间期可能没有明显的症状或体征，另有少数患者始终没有明显症状。因此对于临床表现不典型者，有必要进行全方面的检查协助诊断。1、胆总管结石的诊断推荐肝功能+腹部超声检查作为疑诊CBDSs患者的首选评估方法；不推荐将CT作为检测胆总管结石的首选方法，但对疑诊合并恶性肿瘤的患者推荐CT检查；推荐MRCP和EUS作为胆总管

2、结石患者的精确检查方法，可结合患者具体情况及所在中心的检查条件具体选择。不建议实施单纯诊断性ERCPz由于ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，术后可能发生急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等并发症，因此原则上不建议实施单纯诊断性ERCPo胆管腔内超声（intra-ducta1u1trasonography,IDUS）检查对ERCP阴性的可疑胆总管结石患者的诊断具有补充意义，对于ERCP阴性的可疑胆总管结石患者可行IDUS检查，与传统ERCP相比，其优势在于发现微小结石，避免了X射线下胆管造影，避免其可能导致的胆管炎或化学性胰腺炎，具有一定临床应用价值。林状、体坛观察随访

3、实凝空桧杳和超声检得C或MRCP或EUS线检簧.报检杏ERCP诊疗脱腔镜F术开屐手术治疗SI胆总管结石的含断谏口MRCP:班共振独也管金，艾；EUS；内铳麴资检查长；ERCP：为镜逆打，转耶管选彩术2、胆总管结石的治疗推荐所有CBDS患者，只要能耐受手术治疗，无论有无症状，均取石治疗。胆总管结石的治疗方法包括ERCP,腹腔镜手术、开腹手术以及经皮经肝治疗。建议建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。目前，ERCP是单纯胆总管结石主要治疗方式。CBDS患者在ERCP术前无需常规预防性使用抗生素,对于急性胆管炎、拟行体外碎石的患者建议使用抗生素。活检取样、高龄、既往支架置入史、激光碎石或液电碎

4、石术均会增加感染或持续性菌血症风险。取石时可使用内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头（大）球囊扩张术（EP（1）BD）或两者联合应用建立进入胆管的通路；EPBD更容易出现术后胰腺炎，但术后胆管感染较EST更为少见，更适合取出直径较小的结石；EST出血更常见，不适用于凝血障碍的患者。EP1BD应用的是直径12-20mm的大球囊，通常应用于小切开后，不提倡单独应用，欧洲ESGE提出对于凝血功能障碍或解剖结构改变，结石不超过8mm,首先EP1BDo球囊和网篮对CBDS的清除同样有效和安全，相对于球囊，网篮更加牢固，牵拉力更强，但由于结构原因，网篮不易对较小的结石进行抓取，并且当乳头切开不充分

5、或是结石比预估的更大时，网篮取石偶尔可能造成结石的嵌顿。推荐对未能取净CBDS的患者，内镜下放置临时胆管塑料支架引流。置入支架后结石会变小、数量会减少，但机制不清，可能与支架、结石之间的不断摩擦有关。推荐因CBDS未完全取净而置入的塑料支架在3-6个月内取出或更换，以避免出现感染；反对为未完全取净结石的患者置入永久性胆管支架，因为随访发现并发症多、病死率高。考虑到ERCP可使年龄90岁的患者出血、心肺事件和死亡的风险增加2-3倍（发病率比分别2.4、3.7、3.8）,可使年龄80岁患者的手术相关死亡风险增加两倍（发病率比为2.4）,建议对高龄、合并疾病且预期寿命有限的困难CBDS患者置入永久性

6、支架。欧洲ESGE不建议使用熊去氧胆酸（UDCA）或其他利胆药，无论是用于治疗还是预防内镜治疗后CBDS复发。胆总管结石合并急性化脓性胆管炎的患者，需行内镜下胆管引流或取石治疗，对于合并急性胆管炎的患者，可予以ENBD或短期内支架置入进行胆汁引流，再择期取石，但这种治疗方法会延长住院日。在多种胆汁引流的方法中，EST联合ENBD引流死亡率较低。虽然目前尚无直接证据证明经皮经肝胆管引流术（PTBD）及内镜引流的优劣，但PTBD具有创伤性且相关并发症较多。因此,对于PTBD技术相对成熟的医院，且存在内镜禁忌可采取此种方法，但对于出血风险高的患者，内镜引流仍是首选。困难结石：结石直径超过1.5cm、

7、数量多、形状异常（如筒状）或位于肝内胆管、胆囊管，或存在复杂解剖因素（如：胆管狭窄、取石器械无法到达结石位置、S形CBD、结石嵌顿、CBD远端长度过短、急性CBD远端成角135。）。建议将括约肌小切开+EP1BD作为困难结石取石首选方法。当EST加EP1BD失败或不合适时，推荐对困难结石行机械碎石术。应急碎石术（OTS）和内镜下机械碎石术（TTS）oOTS技术用于普通网篮取石失败且结石嵌顿在乳头处，而处理困难结石首选TTS技术。结石嵌顿、结石30mm、结石与CBD直径比1是碎石失败的预测指标。机械碎石术最常见并发症是网篮滞留、破裂、导丝断裂或手柄破损。胆道镜下腔内碎石术（液电或激光）能有效、安

8、全地处理困难胆管结石。当常规技术无法清除胆管结石且无腔内碎石技术时，可考虑行体外震波碎石（ESW1）。ESW1操作复杂、技术要求高，需要置入鼻胆引流管，以便透视下识别、定位结石，且操作期间需用盐水持续注入胆管。此外，需行多次ESW1并行ERCP清理胆管结石。ESW1对胆管结石清除率在70%-90%.一些对照研究比较了ESW1与液电碎石或激光碎石，结果提示激光碎石成功率高于ESW1,而液电碎石和ESW1相似。ESW1相关不良事件常见的是胆管炎和胰腺炎，此外，疼痛、局部血肿形成和镜下血尿等轻微副作用亦较常见。单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。对

9、胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：ERCP胆管取石腹腔镜胆囊切除；腹腔镜下胆囊切除及胆道探查手术；开腹胆囊切除加胆道探查手术。手术方式的选择可根据患者及治疗单位的具体情况决定，若无禁忌，推荐ERCP联合腹腔镜胆囊切除分别取石。所有胆总管结石合并胆囊结石患者均可行胆囊切除术，除非存在手术禁忌证。治疗性ERCP对妊娠期CBDS安全、有效,前提是要由经验丰富的内镜医师操作，并尽可能减少对胎儿的辐射暴露。由于X射线的潜在危害，ERCP最好在妊娠中期进行，妊娠后期的孕妇建议推迟至36周以后或生产后。存在妊娠并发症（如胎盘剥离、胎膜断裂、惊厥或先1术前行y或直接CBDS阴性CBDSrct1行胞育切除，探者图1可疑CBDS的诊疗流程图IS：超声CBDSEKCP作为CBI4首选治疗方法的流程图CBDS,演渊“括妁断切开术年It和（或）网超取石无效（绘石75e,，发储石，雄端CBD软农，CBOAA）.石.Wr考虚班慑摊展或者能通镇*助建石或ESW1，|取石失败迩摘庵丙中心Ig考虚外M手术*建议EP1BD而建行括约肌切开用于凝血功能障碍患拧以上内容参考欧洲ESGE指南、中国ERCP指南