慢性肺动脉狭窄的诊断与治疗.docx

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1、慢性肺动脉狭窄的诊断与治疗摘要 慢性肺动脉狭窄（CPAS）是由各种原因引起的肺动 脉血管横截面积部分或完全丢失。CPAS的症状取决于肺动脉狭窄 的程度、数量和持续时间，如不及时治疗，可导致肺动脉压力升 高、右心衰竭及死亡。CPAS病因复杂，起病隐匿，临床表现缺乏 特异性，容易漏诊和误诊。该文对CPAS的病因、临床表现、诊断 和治疗进行了总结。基层全科医师是居民健康的“守门人”，对 于CPAS患者的筛查与早期诊断起着非常重要的作用，在临床工作 中应对该病提高警惕。慢性肺动脉狭窄是各种原因引起的肺动脉血管横截面积减少 或丢失，其临床症状取决于肺动脉狭窄的程度、部位、数量和病 程。如不及时干预，会导

2、致肺动脉压力显著升高、右心衰竭甚至 死亡。CPAS病因复杂，起病隐匿，临床表现缺乏特异性，容易被 漏诊、误诊，而肺动脉狭窄导致肺动脉血流动力学异常，肺动脉 与右心失耦联是他们共同的病理生理学过程。CPAS主要包括慢性 血栓栓塞性肺疾病、纤维纵隔炎导致的肺血管狭窄和大动脉炎累 及肺动脉导致肺动脉狭窄。CPAS可导致肺高血压，2022年欧洲心 脏病学会（ESC） /欧洲呼吸学会（ERS）肺高血压诊断与治疗指南 中将CTEPD和TA-PAS导致的肺高血压归于第四大类肺高血压，将 FM-PVS导致的肺高血压归于第五大类肺高血压。本文对CPAS的 病因、临床表现、诊断和治疗进行了论述，以期提高临床医师对

3、 此类疾病早期识别与处理的能力。一、CPAS的病因学CPAS病因多样,肺动脉管腔内机化血栓、肿瘤等堵塞肺动脉， 大动脉炎累及肺动脉导致肺动脉管壁局限性或弥漫性增厚，肺动 脉周围纤维组织增生或肿瘤等压迫肺动脉，肺动脉先天发育异常 等因素均可导致肺动脉管腔不同程度的狭窄或闭塞。1 . CTEPD： CTEPD的机制目前尚不清楚，常见的诱因包括深 静脉血栓形成、脾切除、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、甲状 腺激素替代治疗、恶性肿瘤、永久起搏器植入、心房脑室分流等。慢性血栓栓塞性肺高血压是CTEPD的一种临床表型，也是慢性肺 动脉狭窄导致肺高血压的最常见类型。Meta分析结果显示，急性 肺栓塞后CTEP

4、H的发生率为0.56%508%除了肺动脉的机械性 阻塞外，一些患者还会发生肺小血管病变（肺血管重构）。2 . FM-PVS:纤维纵隔炎是纵隔内纤维组织浸润性增生，包裹、 压迫肺动脉引起狭窄，常同时合并支气管狭窄，部分患者还会合 并肺静脉狭窄、上腔静脉狭窄等。荚膜组织胞浆菌感染和结核分 枝杆菌感染是最常见的触发因素。根据是否合并肺静脉狭窄，可 将FM分为动脉型（I型）、静脉型（H型）和混合型（III型）。 一项纳入了 80例FM患者的回顾性分析发现,肺动脉受累者占42% 7 o本课题组早期的队列研究发现，91例FM患者肺动脉均受 累，其中83例患者肺动脉收缩压三40 mmHg （1 mmHg=0

5、. 133 kPa） 03 .大动脉炎：Takayasu大动脉炎在亚洲人群中常见，尤其 是年轻女性。TA属于肉芽肿性炎症，具体病因尚不明确。血管壁 水肿、细胞外基质沉积、肌成纤维细胞增生、内外膜增厚以及附 壁血栓形成是动脉狭窄的主要病理生理机制，慢性期多为动脉全 层纤维化，伴有新生血管化、瘢痕及动脉瘤形成。一项研究纳入 了 140名TA相关肺动脉高压患者，患者诊断时的平均年龄为41.4 岁，女性居多（81%） o多项病例系列研究结果显示，超过半数的 TA因累及肺动脉导致肺动脉高压。此外，巨细胞动脉炎同样也属 于血管壁肉芽肿性炎症，几乎只发生在50岁以上的人群中，以 白人女性常见，这是区分二者的

6、主要流行病学特征。4 .外周肺动脉狭窄：PPAS病理生理机制是肺动脉平滑肌过度 增生导致管壁不均匀增厚，外弹性膜缩窄。PPAS可以是孤立的， 也可以同时伴有主动脉、冠状动脉、肾动脉等狭窄。外周肺动脉 狭窄的病因包括WiIIianIS-BeUren综合征、AIagille综合征、弹 性蛋白动脉病和DiGeorge综合征等。5 .先天性肺动脉狭窄：胎儿时期先天性肺血管发育异常也可 导致肺动脉狭窄，此类患儿通常合并先天性心脏病，最常见的为 法洛四联症。先天性肺动脉狭窄占初生婴儿先天性心脏病的3.5%10%6 .其他：除了血栓堵塞肺动脉以外，肺动脉肉瘤也可导致肺 动脉狭窄，内膜来源的肉瘤最常见于肺动脉

7、，通常起源于肺动脉 干，主肺动脉及左右肺动脉近段多见。多数患者在确诊前因被误 诊为肺栓塞而行抗凝治疗，对抗凝治疗没有反应或无法确认血栓 来源的患者应警惕此病。另外，包虫栓塞亦可引起肺动脉狭窄， 纵隔肿瘤等外部压迫也可引起肺动脉狭窄。二、CPAS导致肺动脉压力升高的机制管腔有效横截面积减少是CPAS引起肺高血压的主要机制。肺 血管床的储备功能强大，总的肺血管横截面积被阻塞30%50%以 上时，肺动脉压力才会上升。因此，在肺动脉压力升高之前，可 能已经存在肺动脉狭窄，患者的生活质量和运动耐力可能已受到 影响。此外，血流重新分布导致的非狭窄血管远端重构也参与了 肺动脉压力升高的过程，不同类型的CPA

8、S患者非狭窄血管远端重 构程度似乎并不相同。三、CPAS的临床表现及分期CPAS早期阶段患者可能没有任何症状。随着疾病进展，患者 会出现运动能力降低，即劳力性呼吸困难等，出现肺高血压和右 心衰竭的症状和体征。其他与病因有关的症状还包括：CTEPD患 者可合并下肢深静脉血栓形成；TA患者常合并主动脉及其分支病 变，同时出现一侧脉搏减弱或消失，双侧血压不一致；FM患者可 累及支气管、食管、肺静脉、上腔静脉等，出现咳嗽、吞咽困难、 顽固性胸腔积液、上腔静脉综合征、肺不张等症状和体征。不同 病因导致CPAS的共同病理生理学过程为肺血管阻力逐渐升高、右 心后负荷不断加重、肺动脉压力升高，最终导致右心功能

9、衰竭。 根据患者运动能力受损程度以及是否合并肺高血压和右心功能受 损，CPAS可分为4期，即A期（运动能力受限不明显，无肺高血 压和右心功能受损）、B期（运动能力轻度受限，出现运动性肺 高血压和右心储备功能受损）、C期（运动能力中度下降，出现 肺高血压和右心功能不全）和D期（运动能力显著下降，出现右 心功能失代偿）。CPAS早期阶段患者可能没有任何症状。随着疾病进展，患者 会出现运动能力降低，即劳力性呼吸困难等，出现肺高血压和右 心衰竭的症状和体征。其他与病因有关的症状还包括：CTEPD患 者可合并下肢深静脉血栓形成；TA患者常合并主动脉及其分支病 变，同时出现一侧脉搏减弱或消失，双侧血压不一

10、致；FM患者可 累及支气管、食管、肺静脉、上腔静脉等，出现咳嗽、吞咽困难、 顽固性胸腔积液、上腔静脉综合征、肺不张等症状和体征。不同 病因导致CPAS的共同病理生理学过程为肺血管阻力逐渐升高、右 心后负荷不断加重、肺动脉压力升高，最终导致右心功能衰竭。 根据患者运动能力受损程度以及是否合并肺高血压和右心功能受 损，CPAS可分为4期，即A期（运动能力受限不明显，无肺高血 压和右心功能受损）、B期（运动能力轻度受限，出现运动性肺 高血压和右心储备功能受损）、C期（运动能力中度下降，出现 肺高血压和右心功能不全）和D期（运动能力显著下降，出现右 心功能失代偿）。四、CPAS的辅助检查L心电图：当C

11、PAS导致肺动脉高压时，心电图可出现特征性 的表现,如电轴右偏、不确定电轴、右束支传导阻滞、I导联R/SG、 aVR导联出现显著的r波或RQ1、心前导联和/或肢体导联T波 低平/倒置，提示右心室负荷增加、心内膜下心肌缺血。上述典型 心电图特征也被称为肺动脉狭窄（PAS）征（派斯征），当肺血管 狭窄改善后，异常心电图可部分或全部恢复。7 .经胸超声心动图：利用经胸超声心动图可以评估患者右心 室大小、功能以及SPAP等。反映右心室功能的指标包括三尖瓣环 平面收缩期位移（TAPSE）,右心室面积变化分数（RV-FAC）,右 心室游离壁应变以及右心室射血分数（RVEF）等。TAPSE/SPAP比 值可

12、用于表示右心室-肺动脉耦联。此外，超声心动图还有助于识 别左心疾病和先天性心脏病。8 .胸片：CPAS患者的胸片缺乏特征性表现。当出现肺高血压 时，胸片可以表现为肺动脉段突出和右心增大。值得注意的是， 对于某些疾病，胸片有助于病因学鉴别。如FM患者，胸片上可观 察到肺动脉段突出、肺不张、胸腔积液或间质性肺水肿等FM二联 征、三联征、四联征。ZhOU等的一项回顾性队列研究提示，肺不 张是FM相关肺高血压患者特异性最高的胸片特征。9 .肺通气灌注扫描：V/Q是CPAS的重要筛查手段。以往的研 究多关注CTEPD导致的肺灌注异常。有研究显示在无肺实质疾病 的情况下，V/Q正常可以排除CTEPH,阴性

13、预测值为98%。实际上 任何导致肺血管狭窄或阻塞的疾病均可导致肺血流灌注异常。V/Q 可准确检测TA-PAS患者的肺动脉阻塞和狭窄，并有助于治疗效果 评估28 o FM-PVS患者V/Q通常表现为不完全匹配的肺血流灌 注受损29 o值得注意的是，合并气道及肺部病变(如肺不张、 支气管受压等)可导致通气受损，出现通气、灌注匹配的假象。 另外，近端肺动脉狭窄或轻度狭窄时可出现V/Q假阴性。10 胸部CT及肺动脉增强CT扫描(COnIPUted tomography pulmonary angiography, CTPA) ： CTPA 是评估 CPAS 最重要的手 段，可以测量肺血管病变的具体参数

14、，为病情评估和介入治疗提 供参考。CTPA可以显示CTEPH患者腔内由于慢性血栓形成造成的 肺动脉及其分支管径的缩小程度。TA-PAS患者，CTPA可见局限性 或弥漫性血管病变，肺动脉可全程受累。而FM患者，CTPA可见 纵隔和肺门周围软组织增生包绕肺动脉、支气管、肺静脉等引起 狭窄。胸部CT可以提供肺实质病变信息，通过CT可观察到纵隔 增宽、肺不张、胸腔积液等征象，有助于CPAS的病因学鉴别。11 磁共振成像(MRI) ： MRl不受电离辐射影响，可评估肺动 脉和肺实质异常以及肺血流动力学和右心功能状态，与其他成像 技术一致性良好，增强MRl还有助于区分血栓性肿块和血管肿瘤。12 右心导管检

15、查：RHC是肺循环血流动力学评估的金标准， 通过直接血流动力学测量来确诊肺高血压。RHC还可以测量肺血 管狭窄部位的压力梯度，评估狭窄血管的功能受损程度，为介入 治疗提供详细的血流动力学信息。13 肺动脉造影（PUlnIOnary angiography, PAG） ： PAG 是肺 动脉狭窄影像学诊断的金标准，可清晰显示狭窄的类型、部位、 血流分级，为介入治疗提供影像学支持。可根据PAG将CTEPH分 为环形病变、网状病变、次全闭塞、完全闭塞和扭曲病变33 0 FM多为纵隔内肺门处肺血管（二、三级肺血管起始部）局限性狭 窄，也可见肺血管闭塞，可以分为动脉型、静脉型和混合型6 o TA-PAS

16、多为近端肺动脉局限性狭窄或肺动脉全程病变，一侧肺动 脉闭塞并不少见。PPAS多见段/亚段双侧、不均匀狭窄35 o 通过PAG无法明确CPAS的病因，需进一步结合其他影像学手段（如 CTPA. CT）明确病因。14 心肺运动试验（CardiOPUlnlOnary exercise testing, CPET）： 通过CPET可评价心肺系统整体功能与储备功能，对于还未进展为 肺高血压的CPAS患者,CPET可反映患者早期运动功能受损情况。 在CTEPD患者中，虽然静息肺动脉压力未升高，但多数患者存在 运动性肺高血压。有研究证实临界肺高血压也与死亡风险增加相 关。Held等对10例CTEPD患者行RHC,结果显示患者运动前肺动 脉平均压平均值为20. 1 mmHg,运动时升至44. 0 mmHg,摄氧量降 低22%,运动功能受限程度与CTEPH相当。因此，对于存在肺血 管狭窄但无肺高血压的患者，可进一步行CPET,以判断肺血管和 右心储备功能受损