2024成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识.docx

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1、2024成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因 素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和谱妄以及各脏器负担增加， 阻碍诊疗活动的进行，加重病情，影响预后。因此，镇痛、镇静、防治谱 妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。近年来，国 内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危 重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。为了规 范呼吸危重症患者的相关治疗，国内呼吸危重症专家针对临床上最关注的 19个问题进行了多轮讨论，最终形成20条推荐意见。二、疼痛与镇痛疼痛在呼吸危重症

2、监护室中普遍存在,静息时疼痛发生率可达61% ,而临 床操作时疼痛发生率高达94%。原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患 者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔 除、伤口护理和翻身等,也可导致患者疼痛。准确评估疼痛并实施合适的 镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改 善人机对抗，降低氧耗等。【问题U如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？【推荐意见1】建议对能自主表达的患者应用数字评分表（numeric rating scale , NRS )评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼 痛观察量表(critical-care pa

3、in observation tool , CPOT )或行为疼痛 量表(behavioral pain scale , BPS )评分(弱推荐，中级证据质量具体说明：最可靠的疼痛评估方法是患者自我描述。对于能自主表达的患 者,常用的疼痛评估方法有NRSx语言测定评分(verbal rating scale , VRS )和视觉模拟评分(visual analog scale , VAS X 1项纳入了 19项 研究的系统性回顾比较了上述3种疼痛评估方法的评价效果,NRS不仅敏 感度高,且其数字化结果可用于统计分析，因此成为临床最常用的疼痛评 估方法。对于不能表达但本行为可观察的患者，常用的疼

4、痛评估方法有CPOT和 BPSo 1项纳入25项研究的系统性回顾和Meta分析发现在疼痛评估的准 确度上，CPOT具有中度的准确度。1项纳入151例患者的多中心前瞻性 观察性临床研究结果显示，BPS与疼痛具有很好的相关性(r=0.82 以 上两者具有相同的准确性。对于能自主表达的患者，NRS4分视为需要进行镇痛治疗。对于不能表 达但躯体行为可观察的患者，CP0T3分或BPS5分作为需要实施镇痛 的标准。在实施镇痛后,需对镇痛效果进行密切评估,并根据评估结果进一步调整 镇痛方案，避免镇痛不足或镇痛过量。同时，注意镇痛药物对呼吸、循环 以及其他器官功能的影响。镇痛目标为NRS评分4分；CP0T3分

5、或 BPS5分。【问题2】呼吸危重症患者如何选择镇痛药物？【推荐意见2】建议首选阿片类镇痛药物，联合应用非阿片类镇痛药物可 减少阿片类药物的用量和不良反应（弱推荐，低级证据质量具体说明：阿片类药物作为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效 快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。常 用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地 佐辛等。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。吗啡为阿片类药物原型，是常用镇痛药物之一，但大剂量吗啡收缩支气管 平滑肌且可促进组胺释放,两者协同可诱发或加重哮喘。对于肾功能障碍（肌酊清除率30 ml/min ）的患者，需调

6、整剂量以避免出现呼吸抑制。芬太尼是合成的吗啡衍生物，几乎不引起组胺释放,因此优选用于血流动 力学不稳定或支气管痉挛患者。芬太尼镇痛效价约为吗啡的IOO 180倍, 脂溶性更高，起效更快，累积使用可引起肝损害。瑞芬太尼为超短效的芬太尼衍生物，起效迅速、作用时间短，其潜在优势 还包括肝肾功能障碍患者用药后不会蓄积。1项纳入23项RCT研究的 Meta分析总结，与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼可缩短机械通气患者 有创机械通气时间、脱机时间及ICU住院时间。舒芬太尼是芬太尼衍生物，镇痛作用为芬太尼的510倍，其安全阈范围 宽，对血流动力学和呼吸的抑制作用均低于芬太尼。但其剂量个体差异较 大，代谢半衰期长

7、，长期使用可能增加机械通气时间。阿片类药物主要不良反应为呼吸、免疫及胃肠道功能抑制，在老年患者中 更为突出。布托啡诺和地佐辛主要激动K-阿片受体上述不良反应相对小。 布托啡诺主要用于术后镇痛，近年来用于气管插管患者，仍需更多临床试 验证据。三、躁动与镇静重症患者由于酒精和烟草戒断、原发病、疼痛、发热、机械通气和药物治 疗等因素，发生躁动比较常见，不同的重症监护室报道的躁动发生率为 12%70%o躁动可导致意外拔管,延长机械通气时间及住院时间，甚至 危及生命。镇静能减轻呼吸危重症患者的焦虑和恐惧感，降低氧耗，改善 组织缺氧，降低气道阻力，改善肺顺应性，减轻人机对抗，减少肺损伤, 缩短机械通气时间

8、和ICU住院时间。非药物干预措施包括早期活动、减少 噪音、改善昼夜节律以及减少肢体约束等。药物干预主要是镇静药物的使 用，包括苯二氮草类、丙泊酚和右美托咪定。然而，过度镇静可增加不良 事件发生，如循环、呼吸、胃肠功能及免疫抑制，诱发澹妄、ICU获得性 肌无力(ICU-acquired weakness , ICUAW )、深静脉血栓和褥疮等。【问题3】如何评估危重症患者镇静深度？【推荐意见3推荐使用Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation-sedation scale zRASS )和镇静-躁动评分(sedation-agitation scale , SAS )评

9、估危重症患者镇静深度(强推荐，高级证据质量);对于 联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估推荐使用客观脑功能监测(弱推荐，中级证据质量具体说明：目前临床常用的主观镇静评分法有RASSs RamSay评分、SASs 重症监护环境优化量表(adaptation to intensive care environment scale , ATICE )等,客观评估方法有脑电双频指数(bispectral index , BIS 1 肌肉活动评分法(motor activity assessment scale , MAAS 中潜听觉诱发电位(midlatency auditory evoked

10、potentials ,MLAEP ) 等。其中，RASS和SAS评分法因其简单、易操作、对镇静目标具有良好 的指示性、能指导调整镇静药物剂量而被广泛应用于临床。在已有的多种镇静评分方法中，RASS和SAS是评估镇静深度及镇静质量最有效和可靠的方法。2项分别纳入74例和79例有创机械通气患者的RCT研究显示，采用RASS评分指导治疗能缩短机械通气时间、ICU住院 时间和住院总时间。SAS评分的优点是分级更细，缺点是语言评估内容少, 主要是通过观察患者的行为反应判断镇静深度，具有一定局限性。RASS 与SAS的相关性强，可用于日常临床评估、指导镇静治疗，以避免过度使 用镇静药物、减少相关并发症。

11、接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者，无法获得主观镇静评分，客观脑功能监 测可作为评估镇静的替代方法,特别是对于易发生镇静不足或过度镇静的 高危患者。客观性评估方法包括BIS、MLAEP等。BIS操作简单，方便快 速,可动态量化评估镇静深度。但是BlS值易受到仪器设备和病情的影响， 如心脏起搏器、内镜等，亦不能区分自然睡眠和药物诱导睡眠的状态，在 深睡眠时容易误判为镇静过度。【问题4】对于浅镇静和深镇静，呼吸危重症患者如何选择？【推荐意见4】对于呼吸危重症患者,建议以治疗目标为导向的镇静策略， 根据疾病的类型、阶段以及器官功能状态个体化选择镇静深度，并动态评 估，随时调整镇静深度（弱推荐，中级证据质

12、量具体说明：在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，维持患者处 于最合适的镇静状态，镇静深度应根据病情变化和患者器官功能储备程度 而调整。RASS评分-2 + 1为浅镇静，-5-3为深镇静。对于器官功能相对稳定、 处于疾病恢复期的患者，应给予浅镇静。1个纳入8项RCT研究和18项 队列研究的Meta分析结果表明，在机械通气危重患者的队列研究中，浅 镇静可以缩短机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间，并减少呼吸机 相关性肺炎(ventilator associated pneumonia , VAP );但在该 Meta 分析所包含的RCT研究中，与深镇静相比，浅镇静对谑妄、机械通气时间

13、和住院病死率无显著影响。浅镇静的获益主要来自低质量证据的观察性研 究，可能存在偏倚和混杂因素的影响。对处于急性应激期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官 功能，主要包括以下情况：(1 )机械通气人机严重不协调；(2)严重急性 呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome , ARDS )早期 需给予短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、实施肺复张、呼吸力学指标 测量等;(3)机械通气的哮喘持续状态等。【问题5】呼吸危重症患者如何选择镇静剂？【推荐意见5目前镇静治疗的基本药物有苯二氮草类、丙泊酚和右美托 咪定。右美托咪定兼有轻度镇静和镇痛效果，

14、呼吸抑制作用较弱，可缩短 机械通气时间和ICU住院时间(弱推荐，低级证据质量具体说明：目前临床上用于危重患者常用的镇静药物有苯二氮革类(如咪 达理仑及地西泮1丙泊酚和右美托咪定。药物常用剂量及药代动力学特 点在此不赘述。ICU最常用的苯二氮革类药物为咪达嗖仑。但近年来的研究表明，苯二氮 革类药物容易引起蓄积、代谢较慢、增加镇静深度。1个纳入了6项队列 研究的系统回顾结果显示，咪达嗖仑会明显延长ICU住院时间和机械通气 时间。1项纳入2 088例ICU肺炎患者的多中心队列研究结果显示，使用 苯二氮草类药物增加危重患者发生澹妄的风险。丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒迅速且镇静深度呈剂量依赖性的特

15、 点。1个纳入23项RCT研究的Meta分析结果显示，与苯二氮草类药物 相比，丙泊酚能缩短ICU住院时间以及机械通气时间，但对短期病死率无 影响。丙泊酚对呼吸和循环的抑制作用具有剂量依赖性，对于心脏储备功 能差、低血容量的患者，应用时应密切监测。其他的不良反应包括高甘油 三酯血症、急性胰腺炎及丙泊酚输注综合征等。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感反应的作用。由于不作用 于中脑网状上行系统和GABA受体，右美托咪定镇静更易于唤醒，并且呼 吸抑制较少。肝功能障碍的患者对右美托咪定的清除率降低，应酌情减少 给药剂量。另外，右美托咪定兼具镇痛作用，全身使用可减少阿片类药物 的需求。1个纳入36

16、项RCT研究的Meta分析和1项纳入100例危重患 者的RCT研究结果显示，相比苯二氮草类和丙泊酚等镇静药物，应用右美 托咪定镇静可以缩短ICU住院时间和机械通气时间，降低澹妄风险，但会 增加心动过缓及低血压事件的发生，在住院病死率、30 d病死率及澹妄持 续时间的差异无统计学意义。此外，1项纳入3 904例有创机械通气危重 患者的RCT研究结果显示，右美托咪定镇静可降低65岁以上老年患者的 90 d病死率。右美托咪定最常见的不良反应是低血压和心动过缓，故在 ICU给予负荷剂量时应适当延长输注时间。最近的RCT和队列研究表明， 机械通气重症患者中,右美托咪定镇静可能导致体温升高，但需要更多的 前瞻性研究验证。此外，由于右美托咪定的镇静深度较浅,对于重度ARDS 早期等需深镇静的患者，应避免单独使用。【问题6呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，是否可用保护性约束？【推荐意见61呼吸危