中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)要点.docx

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1、中国吞咽障碍康复管理指南（2023版）要点摘要近10多年来，国内因吞咽障碍导致的误吸、吸入性肺炎、营养不良等临 床问题日益受到重视，吞咽障碍的筛杳、评估、治疗、营养和护理等创新 性技术也层出不穷。中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2013版、2017 版）在规范中国吞咽障碍的临床实践中起到了积极的促进作用，但这些基 于专家经验的建议缺乏质量的证据评价和分级。本指南依据世界卫生组 织指南制定手册,对相关问题进行了遴选和确定，经文献检索、筛选、 提取证据后，按照WHO推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）对证 据质量进行了评价和分级，经过推荐意见形成等环节，围绕吞咽障碍的筛 查与评估、干预治疗

2、、营养管理、口腔护理4个方面，按PICO原则最终 凝练形成了 16个基于循证的临床问题。本指南通过提出问题、推荐意见 和推荐意见说明共三个步骤，呈现了吞咽障碍筛查、评估、干预、营养与 口腔护理的证据等级分级和推荐意见，旨在为吞咽障碍涉及的相关学科的 医生、护士和治疗人员改善患者的吞咽功能和生活质量提供更加规范化的 康复策略和综合管理建议。吞咽障碍是指不能安全有效地将食物由口腔输送到胃内取得足够营养和 水分，由此产生的进食困难。根据吞咽障碍发生的原因，可分为神经源性、 结构性、精神性吞咽障碍；根据其发生的部位可分为口腔期、咽期、食管 期吞咽障碍。口咽部吞咽障碍可能是由于口腔、咽部和上食管括约肌的

3、肌 肉动力、结构和神经功能异常引起的，而涉及食管管道的疾病则会导致食 管吞咽障碍。本指南除特别指明外，一般是指神经源性吞咽障碍，而神经源性吞咽障碍 常见于脑卒中、脑外伤、帕金森病、头颈部肿瘤放疗后等。目前，关于吞 咽障碍的患病率的研究非常有限。据报道，吞咽障碍的发病率和患病率随 年龄的增加而增加，其中50岁以上人群的患病率为5.5% 8% ,脑卒中 患者急性期吞咽障碍的患病率约为42% ,脑干病变的患病率可达80% , 而在鼻咽癌放疗后患者口咽腔吞咽障碍的发生率也可高达7080%o吞 咽有效性的受损可能导致营养不良和水分不足，如果吞咽的安全性受损, 则可能导致误吸、吸入性肺炎的风险。吞咽障碍的

4、管理包括筛查、评估和治疗。康复以小组工作模式开展，吞咽障碍的管理也不例外，涉及到多学科包括 临床医师、护士、治疗师和营养师等多个专业的人员。第一部分指南编写方法一、发起单位及注册二、指南的适用人群 本指南供康复医学科、呼吸与危重症医学科、神经内外科、口腔医学科、 耳鼻咽喉头颈外科、营养科、老年医学科、消化科、护理学等与吞咽障碍 评估、治疗和护理相关的专业人员使用，目标人群为各种疾病导致的吞咽 障碍患者。三、指南工作组四、利益关系和冲突声明五、吞咽障碍循证实践指南相关问题的遴选和确定六、检索、筛选、提取证据七、证据质量评价与分级八、推荐意见形成第二部分吞咽障碍的筛查与评估的问题和意见问题1 :吞

5、咽障碍筛查适用哪些人群，对高危人群常规行吞咽障碍筛查 是否能降低误吸风险、肺炎发生率？推荐意见1 ：证据等级中等(+ + +),推荐强度为强荐。对所有存在吞 咽障碍风险的患者进行早期筛查，以预防肺炎，并降低死亡的风险。推荐意见说明：问题2 :吞咽造影和/或喉镜吞咽检查是否是口咽部吞咽障碍的首选方法, 是否推荐尽早实施？推荐意见2 :证据等级中等(+ + +),推荐强度为强推荐。VFSS和FEES 临床上可作为确诊吞咽障碍的金标准，口咽期吞咽障碍患者应尽早进行仪 器检查，排除误吸风险，降低肺炎的发生率。推荐意见说明：综上所述，在进行吞咽障碍筛查和临床评估后，对吞咽障碍者应尽早进行 VFSS和F

6、E E S ,且针对吞咽功能评估，两者各有特点，相辅相成, 互为补充，因此推荐V FSS和FEE S理想状况下都可进行评估。第三部分吞咽障碍治疗的问题和意见问题3 :体表神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练能否更好改善脑卒中后 吞咽功能障碍？推荐意见3 :证据等级高(+ + + +),强推荐。体表神经肌肉电刺激联 合常规吞咽训练可改善患者的吞咽功能，提高脑卒中后吞咽障碍患者的生 活质量，降低并发症发生率，且其效果优于单纯的吞咽训练。推荐意见说明：综上，体表神经肌肉电刺激联合传统吞咽训练可改善患者的吞咽功能，针 对舌骨上肌或同时针对舌骨上肌和甲状舌骨肌联合进行水平方向放置电 极时，予以电刺激可取得更好

7、效果，建议根据吞咽障碍评估结果进行个体 化电极放置。问题4 :咽腔电刺激是否可以更好的改善口咽期吞咽障碍患者的吞咽功 能？推荐意见4 :证据等级高(+ + + +),推荐强度为强推荐。咽腔电刺激 (PES)可降低脑卒中后吞咽障碍患者的死亡率、渗漏误吸评分(PAS)、缩短 住院时间，并显著降低肺炎发生率和咽运送时间。推荐意见说明：综上所述，PES可用于脑卒中患者，尤其是急性脑卒中能取得即时效果, 提高吞咽安全性；对于气管切开患者，有利于提高拔管率；对于慢性重度 神经性吞咽障碍患者，采用mPES也可取得很好效果。问题5 :经卢页直流电刺激和重复经颅磁刺激能否改善吞咽障碍患者的吞 咽功能？推荐意见5

8、-1 :证据等级高(+ + + +),强推荐。在脑卒中后吞咽障碍 患者人群中进行经颅直流电刺激(tDCS)干预，改善吞咽功能的总体效应良 好，可有效地改善患者的吞咽结局和严重程度量表(DOSS)评分和FOIS评 分。推荐意见说明：综上所述，非侵入式中枢神经调控刺激技术rTMS和tDCS可用于各类急 慢性脑卒中后吞咽障碍患者，推荐有该设备的医疗机构使甩 但由于刺激 参数的不同，各研究存在高度的异质性，还需要更多、更大样本的研究, 尚未有最佳方案；未来在应用过程中还应结合相关治疗的禁忌证、适应证 选择合适的人群以及合理的治疗方案。推荐意见5-2 :证据等级低(+ +),弱推荐。与常规吞咽治疗相比，

9、重 复经颅磁刺激(rTMS)可改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽障碍严重程度 评分和渗漏误吸评分，取决于刺激方式和频率。推荐意见说明：综上，针对脑卒中患者，比较明确有效的rTMS方案包括对健侧半球使用IHz抑制性rTMS方案，对患侧使用5Hz兴奋性rTMS和双侧的1 O Hz兴奋性刺激；对于幕下部位脑卒中的患者人群，有效的方案包括双侧 吞咽皮质代表区的3 H z的rTMS ,双侧M 1区IoHZ的rTMS ,以及 双侧或单侧小脑rTMS。问题6 :脑卒中后口腔感觉刺激是否可以促进吞咽启动，改善吞咽功能?推荐意见6 :证据等级低(+ +),弱推荐。对于口咽期吞咽障碍患者采 用口腔温度觉、触觉等感觉刺

10、激治疗，其改善吞咽功能和预防吸入性肺炎 的发生获益有限。推荐意见说明：虽然目前温度觉、触觉等感觉刺激研究显示并未获益，但临床实践中使用 广泛,可能与刺激模式、强度等因素相关,也可考虑与其他治疗联合使用， 可能获得较大疗效。问题7 :头颈部肿瘤术后患者口腔运动训练是否可以改善吞咽功能、提 高生活质量？推荐意见7 :证据等级高(+ + + +),强推荐。针对头颈部肿瘤术后吞 咽障碍患者进行舌肌训练，可显著提高其吞咽功能。推荐意见说明：综上所述，口腔运动训练能提高头颈部肿瘤术后患者的吞咽功能，操作相 对简单，可开展的形式多样，建议临床上根据患者情况的不同制定合适的 治疗方案。问题8 :运动行为疗法是

11、否能提高吞咽障碍患者的经口摄食功能、提高 吞咽安全性？推荐意见8 :证据等级高(+ + + +),强推荐。运动行为疗法总体上可 改善吞咽障碍患者的吞咽功能，其中缩下颌抗阻力训练(CTAR)、Shaker 训格东、呼气肌训格东(EMST)等的疗效更为显著，在常规吞咽训除的基础上结 合呼气肌训练、生物反馈训练，可以增加吞咽的安全性，改善患者的心理 状况。推荐意见说明：综上所述，运动行为疗法中推荐进行Shaker训练、CTAR训练、EMST 等运动训练，但需针对吞咽障碍的具体问题选择性使用；生物反馈训练是 一种有效的吞咽方式，其中表面肌电反馈是目前临床应用最为广泛的一种 方法，结合吞咽运动训练可取得

12、更好的疗效。问题9 :导管球囊扩张术是否可以改善神经性吞咽障碍患者的吞咽功能? 推荐意见9 :证据等级中等(+ + +),强推荐。导管球囊扩张术是治疗 环咽肌失弛缓症的有效治疗手段，导管球囊扩张术联合其它常规康复训练 较单纯导管球囊扩张可更好地提高吞咽治疗的有效率。推荐意见说明：综上所述,导管球囊扩张治疗作为环咽肌功能障碍患者的安全、有效的治 疗方法，临床上强烈推荐应用，但使用时需要注意适应的人群，需经详细 的吞咽功能评估。目前对于联合其它吞咽康复治疗的方案不统一，证据异 质性较高，建议在完善吞咽功能评估的基础上谨慎选择使用。问题10 :肉毒毒素注射能否治疗流涎症/环咽肌功能障碍，有利于改善

13、吞咽功能？推荐意见10-1：证据等级中等(+ + +),推荐强度为强推荐。唾液腺肉 毒毒素注射可以改善神经源性疾病患者的流涎症状，与安慰剂相比，未见 明显并发症。推荐意见说明：综上所述，唾液腺肉毒毒素注射可明显减少唾液分泌，安全性高，推荐使用双侧唾液腺予以A型肉毒毒素注射IOOU。推荐意见10-2:证据等级低(+),推荐强度为强推荐。针对环咽肌失 弛缓症患者，肉毒毒素注射是有效的，且联合使用多种定位技术可提高其 有效率。推荐意见说明：综上所述，肉毒毒素注射可改善吞咽障碍相关的流涎症和环咽肌失弛缓症, 虽存在一定的不良事件，但都不是严重事件,注射时如仔细考虑每例患者 吞咽困难的特点和定位注射的方

14、法，可减少不良反应，而超声、肌电图或 者2者联合使用的方式，均值得推荐临床使用。问题11 :针刺是否能改善吞咽障碍患者的吞咽功能？推荐意见11 ：证据等级高(+ + + + ),推荐等级为强推荐。针刺联合吞 咽康复训练可以改善脑卒中、帕金森病引起的吞咽障碍患者的吞咽功能和 吞咽相关的生活质量。推荐意见说明：整体而言，针刺治疗神经性吞咽障碍有一定的疗效，但目前的干预方案异 质性较大，推荐的有普通针刺、舌针、项针，仍需进一步高质量、多中心 的随机对照试验验证；其次，由于针刺受操作者理论和经验的影响，其所 采用的针刺穴位和治疗时间的差异也较大，目前尚无统一的针灸治疗方案, 而现有的证据未明确哪一种针

15、灸方法最佳。问题12 :姿势代偿是否能有效改善吞咽功能、降低误吸发生率？推荐意见12 :证据等级中等(+ + + ),推荐等级为强推荐。采用姿势代 偿性吞咽技术可改善吞咽功能、降低误吸发生率。推荐意见说明：综上所述，吞咽时通过姿势代偿可使吞咽通道的走向、腔径的大小和某些 吞咽器官组成结构(如喉、舌、杓状软骨)的位置发生改变和移动，可增加 吞咽困难患者的感觉输入刺激，避免误吸和残留，改善呛咳等症状的发生。问题13 :说话瓣膜干预能否有效减少气管切开伴吞咽障碍患者误吸的发 生？推荐意见13 :证据等级低(+ +),推荐强度为强推荐。气管切开伴吞咽 障碍患者在专业人员指导下通过佩戴说话瓣膜可减少患者

16、误吸、渗漏率， 从而有助于吞咽功能的恢复。推荐意见说明： 整体而言，气管切开伴吞咽障碍患者通过合理佩戴说话瓣膜，可减少患者 误吸和渗漏率。但目前多数研究仍然是单中心、小样本，仍需进一步高质 量、多中心的随机对照试验进行验证。第四部分营养管理与口腔护理的问 题和意见问题14 :管饲营养是吞咽障碍干预的首选，哪种管饲喂养有利于改善吞 咽障碍患者的临床结局？推荐意见14 :证据等级高(+ + + +),推荐强度为强推荐。对于咽腔反 射弱或者消失的吞咽障碍患者，与持续置管管饲相比，使用间歇经口至食 道管饲既能保证营养供应，又能促进吞咽功能的恢复，减少吸入性肺炎的 发生。推荐意见说明：综上所述，间歇置管可改善吞咽障碍患者的营养摄上入、吞咽功能，减少 误吸等相关并发症的发生。