肠瘘诊断和治疗进展2024.docx

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1、肠屡诊断和治疗进展2024摘要肠瘦是胃肠外科术后尚无法避免的并发症，后继可能引起腹腔感染、脓毒 症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官 功能障碍综合征等，肠瘦并发的腹腔感染是高死亡危险的始动因素，导致 的病死率仍居高不下。应基于肠瘦发生早期的直接与间接征象，结合腹部 症状、生命体征、细菌学与感染标记物检测以及小肠造影CT等检查及时 精准诊断。遵循损伤控制理念,采取阶段性治疗策略，明确肠屡所处阶段 及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。重点关注肠屡引起 的腹腔感染，可以采用递增式治疗方案。内镜下夹闭技术可以促进肠屡愈 合，对于不能自行愈合的肠屡，在腹腔粘连松解

2、、营养状况改善、器官功 能恢复的情况下实施确定性手术。再发肠屡是令人沮丧的并发症，但再发 肠屡的治疗策略与初发肠屡相同，只要继续努力，再发肠瘦也可能得到治 愈。肠空气屡是特殊类型肠屡，使用3D打印肠屡支架进行肠腔隔绝可以 控制屡口肠液流出，从而可以充分实施肠内营养，为确定性手术切除肠瘦 进行消化道重建与腹壁缺损修复创造条件。如何早期精准诊断肠屡及腹腔 感染仍然是一大挑战，人工智能的发展可能会提供解决方案。如何在治疗 胃肠道肿瘤术后并发肠瘦的同时兼顾肿瘤的治疗以及如何优化治疗方案 以降低克罗恩病术后并发肠屡及肠屡复发值得进一步探索。虽然外科学的理念、技术、器械设备等在不断进步，但术后肠屡与腹腔感

3、 染等并发症目前仍无法避免1 o加速康复外科理念已经在临床得到广泛 应用，可以给胃肠外科病人提供更快的恢复、更短的术后住院时间和更低 的医疗费用，但并未降低术后肠瘦与腹腔感染等并发症发生率2-3 075%90%的肠屡发生于手术后,尤其是急诊手术后，并且也是 术后出现一系列高死亡风险的始发因素4-5 0 一旦发生肠屡，后继可能 带来腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢 性危重症以及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome , MODS )等多种并发症，目前仍是临床上的棘手难题。一项 系统性回顾研究共纳入3078例肠屡，发

4、现虽然肠屡治愈率达到89% ,但 病死率仍有8.5% 6,合并严重腹腔感染的肠屡仍有接近30%的病死率 7o在目前无法避免术后肠屡这一并发症的情形下,需要及时精准诊 断并实施恰当的治疗措施来降低病死率。本文将阐述肠屡的诊治现状并展 望未来的发展趋势，希望能给临床带来帮助。1 肠屡的危害肠屡是消化道与腹腔、体表或者其他器官的异常连通，可分为腔内屡、肠 内屡、肠皮肤瘦以及肠空气瘦(enteroatmospheric fistula , EAF )等。 其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丢失会引起水电解质紊乱和酸碱 失衡，在高流量肠屡最为常见；屡出消化液中的消化酶会腐蚀屡口周围组 织，导致腹腔大出

5、血或者消化道大出血，这在高位肠屡如十二指肠侧屡或 者残端屡最为常见；而屡出消化液内细菌会导致受累及的器官或者区域出 现感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁坏死性筋膜炎、肠膀胱屡的泌尿 系统感染和肠阴道瘦的生殖系统感染等。为期1年的全国多中心调查结果显示，1521例肠瘦病死率为 7.4% ,并发脓毒症、MODS和大出血是肠瘦病人死亡的独立危险因素。 肠瘦并发的腹腔感染是这些高死亡危险的始动因素，其治疗效果也是决定 肠屡治疗成功与否的关键因素之一 8 o腹腔感染是仅次于肺部感染入住ICU治疗的感染性疾病,而术后 腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染病人的65% 9 ,术后腹腔感染最 常见的原因是肠屡尤

6、其是发生在吻合口的屡。虽然与社区获得性腹腔感染 有相似的90 d病死率,但术后腹腔感染入住ICU时间和总住院时间更长， 而且可能出现更多的并发症，如慢性危重症、腹腔高压及MODS等，将 增加治疗难度和死亡风险。除此之外,胃肠道肿瘤手术后并发肠屡将导致中长期生存率下降 10 ,直肠癌术后并发肠屡将导致局部复发率增加,无瘤生存率下降11 02 肠瘦的早期诊断从腹腔引流管或者切口流出肠液，此时可以轻而易举判断发生肠屡，但往 往已是术后7d甚至更长时间。临床上更需要在肠屡发生的第一时间能够 精准诊断，从而为后继治疗制定对策，诊断的延误将导致治疗的延迟，不 良预后的风险亦升高。一旦错过最佳的治疗干预时机

7、,将使得治疗难度增 大，病死率增加。肠瘦的早期诊断可以从直接征象与间接征象两个方面进行，直接 征象包括腹腔积液或者腹腔引流液的性质与细菌学的变化等；间接征象包 括腹腔感染引起的腹部体征、生命体征、器官功能以及腹腔内压等的变化。 另外，某些部位的屡如十二指肠屡残端屡，其首要表现为腹腔出血，需要 临床警惕。2.1 基于直接征象的肠瘦早期诊断 观察术后腹腔引流液颜色与性 状，疑诊者可以检测其淀粉酶。引流液出现异常微生物，提示肠屡可能。 常规的细菌培养往往需要数天时间，而病原微生物宏基因组检测则可以更 为快速地诊断术后腹腔感染12 O通过屡出的美蓝等染料可以初步诊断肠屡，更为直观且精准的诊 断是内镜或

8、者影像学手段。术后早期内镜检查有增加腹腔感染和腹腔压力 的风险，相对风险较低的是CT或者消化道造影检查。常规的CT检查有 约1/4的漏诊率13,联合消化道造影与CT的小肠造影CT检查，可提 高诊断的精准度14o2.2 基于间接征象的肠屡早期诊断 术后伴有腹痛与腹肌紧张的发 热要警惕肠屡；持续腹腔压力升高，也是重要征象。术后出现神志改变、 血压下降(收缩压100 mmHg , 1 mmHg=0.133 kPa )和呼吸频率增快（22次min ）,即应考虑发生腹腔脓毒症可能150现有多种感染标记物，其中降钙素原对细菌感染具有特异性，诊 断术后腹腔感染的准确性超过C-反应蛋白和白细胞,在临床上得到广

9、泛开 展应用，成为肠瘦早期诊断的重要指标16 O3 肠屡的治疗肠屡的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到 临床实践的验证，并让肠屡病人受益17-18 o肠屡的病程往往较长，需 要判断其所处阶段,明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。3.1 肠屡的阶段性治疗策略 肠屡的总体治疗大致可分为3个阶段： 早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段,治疗过 程中要明确肠屡所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗 目标。早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘦并充分调查评估，以 全面了解肠屡已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。 通过液体管理

10、、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护器官功能以及 营养支持等综合治疗,尽可能稳定病人病情。这个阶段术后腹腔感染病死 率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性19 O本阶段的治疗关键是感染源控制，在黎介寿院士的指导下，经过临床大量肠屡病例的探索,笔者团队建立了阶梯式的感染源处理策略20 ,并形成了规范化治疗21 0非手术治疗阶段,针对肠屡进行充分评估,稳定并优化治疗方案, 实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠屡进行分类，判断肠 屡能否自行愈合，对于合适病人促进肠屡自行愈合是本阶段的努力目标。 明确是否有影响愈合的因素，如屡道 2 cm、屡口直径 1 cm、屡口远 近

11、端肠管离断、屡口周围有脓肿或者异物、屡段肠管受到放射性损伤、远 端肠道有梗阻、存在营养不良等。使用黎介寿院士生前设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗 引流是消除屡口周围组织炎性水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技 术可以促进肠屡愈合22-23 0内镜吻合夹（OTSC）夹闭屡可以达到 55.1 %的成功率，但肠屡持续时间长会降低夹闭后瘦口愈合率24 0择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠屡,在腹腔粘连松 解、营养状况改善、器官功能恢复的情况下实施确定性手术。肠屡确定性 手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠屡手术病人， 其中择期手术3995例（95.2% ）,急诊手术202

12、例（4.8%工相较于择期 手术的1.8% ,急诊手术修复肠屡的病死率为11.9%,增加近7倍，而且 急诊手术后感染并发症和再屡的发生率也显著增加25 o因此，应该通 过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与器官功能以提高手术安全性和成功率、减少术后并发症26-27 0黎介寿院土生前一直强调手术犹如战斗，并坚持对每例肠瘦病 人行确定性手术前均进行术前讨论28 o通过术前讨论，综合分析评估 腹腔粘连程度、屡口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠屡 切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠屡手术难易程 度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘦病人

13、，可以选择腹腔镜手 术。绝大多数肠屡仍然需要行开放手术，首先要选择合适的切口入腹，如 果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可从原手术切口的上方或下方 入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离 任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出 来的肠管，所有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除屡段肠管后消 化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、无炎性水肿，并且远端肠 管无梗阻29 o虽然并非每例肠屡病人都要经历3个阶段，但平稳安全地对抗住 肠屡发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要 目标。黎介寿院士生前推广应用的损伤控制性外科

14、理念在肠瘦并发腹腔感 染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠屡及其引发的一系列威胁生命的 并发症，为后面阶段的治疗创造机会先保命后治屡是重要原则30 o3.2 EAF腹腔开放疗法是指不缝合切口或主动打开腹腔，待器官功 能改善后再关闭腹腔，后期针对腹壁缺损行腹壁重建，是治疗严重腹部创 伤和重度腹腔感染等外科危重症的有效手段，EAF是腹腔开放后常见并发 症 其发生率为5%19%o 2019年国际腹腔开放注册系统的数据显示EAF 发生率为8.9% ,总体病死率高达29.7% 31 ; 2020年的数据显示，EAF 的发生率为13.1 % ,总病死率仍居高不下，达29.4% 32 0EAF作为一种新型肠

15、屡，有别于肠皮肤屡，其特点是肠屡口直接 暴露空气中，周围无皮肤等组织的覆盖，肠液漏出会直接污染腹腔开放创 面，需要巨大的医疗护理工作量，一度被称为外科医生的噩梦。 enteroatmospheric fistula英文直译为“肠大气屡，结合屡口暴露于空 气中的特征，用空气比大气更为贴切，为此笔者团队征得黎介寿院士生前 首肯，命名为EAF 33 o由于EAF一般无法自行愈合,而且同时存在腹腔开放创面,因此， 其阶段性治疗的侧重点有所不同33 o早期抗感染与复苏阶段，既要考 虑到腹腔感染也要兼顾腹腔开放创面的感染；等待确定性手术阶段，一方 面要进行腹腔开放创面保护，预防其他部位出现EAF,并可以通

16、过腹腔开 放创面皮肤移植等方法将EAF转变为肠皮肤屡；另一方面,需要尽可能控 制屡口的肠液流出，笔者团队早期使用黎介寿院士生前设计的硅胶堵片来 封堵EAF 34 ,发展为3D打印肠屡支架替代缺损的肠壁，起到肠腔隔 绝作用35-36 ,从而避免肠液经EAF屡口流出，充分实施肠内营养， 为后期手术创造条件。对于不能实施肠腔隔绝的可以采取肠液收集回输法, 因为一般需要等待6个月左右的时间才能进行确定性手术37 ,肠内营 养的充分实施非常重要。择期确定性手术阶段，争取一期行肠屡切除、消 化道重建及腹壁缺损修复术，术前应充分评估腹壁缺损面积，对于巨大腹 壁缺损，可以联合使用腹壁层次分离技术和具有抗感染性能的生物材料补 片进行修复38 03.3 术后肠屡再发 除了腹腔感染相关并发症带来的高病