JL-C05-02-01-05北京大学口腔医学院口腔医疗器械检验中心检验委托合同.docx

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1、JL-C05-02-01-05北京大学口腔医学院口腔医疗器械检验中心检验委托合同样品编号：委托方特殊要求口加急英文报告（请提供下页英文信息表）委托方地址邮 编生产单位生产单位地址联系人手机邮箱（必填）样品英文 名称样品中文 名称型号口见附页规格数量 （含附件）口见附页产品批号口见附页生产日期见附页色号口见附页来样方式送样随样资料检验依据；口中文使用说明书；口英文使用说明书；样品处置/储存条件 口 无特殊要求特殊条件：检验依据理化性能预评价生物性能由本中心选定合适标准 口指定检测依据的标准或其他方法检验项目理化性能：口全项目口微生物口无菌口热原口细菌内毒素 口部分项目（各项名称）：生物性能（各项

2、名称）：检验类别委托检验检验用途口药监系统内使用口科研口内部质量控制检验报告结论口总结论口实测数据报告获取方式口自取 口快递剩余样品 处理口自取口邮寄口中心销毁注：已开封样品不予退回（包括义齿），特殊情况另议。注：以上信息由委托方填写，字体要清楚工整，以表示所选项，以下内容由双方协商。检验时间理化性能0 20-60个工作日 20个工作日口40个工作日 60个工作日说 明计算实际工作天数应扣除双方确认的中断天数（如企业修改 技术要求）或特殊样本若您提供的样品有项目需要分包或偏离，您是否同意将您的样品送分包单位进行检验或同意偏离：口同意口不同意分包单位：偏离：收费标准口预收款（金额）：元口生物（金

3、额）：元评审意见：口A类（常规例行项目）评审意见：我中心可承检此项目。需要说明的事项： o 评审人：口 B类（新的、复杂的、重大项目）评审意见： o 评审人：委托单位 盖章/签字委托日期：年月 日检验单位盖章 经办人签字受理日期：年 月日备注注1、本合同经双方签字盖章后生效。2、若因特殊情况，委托方提出检验中断的申请，需经批准后，费用按实际完成的项目结算。1、地址：北京市海淀区中关村南大街22号北京大学口腔医学院科研楼六层 送检资料发送邮箱：（需发送导入表及送样清单）；技术要求（带样品编号）发送邮箱： 2、理化送检咨询、进度查询联系人：孙老师，生物咨询、进度查询联系人：戴老师5437, 口腔护理用品咨询、进 度查询联系人：王老师5225,受理办：5265、财务5264如果贵公司委托需要英文报告，请按照如下的内容提供英文信息，谢谢!出具英文报告申请样品编号：1 .生物性能（）需写明试验项目名称：2 .理化性能（）样品名称（中/英文）：生产单位名称和地址（中/英文）：委托方名称和地址（中/英文）：型号（中/英文）：批号，规格（中/英文）：产品技术要求名称（中/英文）：联系人：电话：邮寄地址：（生产厂或委托单位盖章）日期：